肺部孤立性结节的诊断和处理策略

主要内容
一、 肺孤立性结节概述
二、 患者的临床特征对评估SPN的作用
三、 胸部CT的影像学表现对评估SPN的作用
四、 对性质不明SPN的诊断和处理
五、 总结

一、肺孤立性结节概述
肺部孤立性结节（Solitary pulmonary nodule， SPN）是指肺部单发的、直径≤30mm、周围绕以正常肺组织的结节性病变，其根据结节的直径分为小结节（<1cm）和大结节（1~3cm）。随着胸部CT尤其是高分辨率CT的广泛应用，SPN发现率逐年升高。对于SPN性质的判断成为临床上亟待解决的重要问题，一个重要原因是表现为SPN的原发性支气管肺癌治愈率很高，研究发现临床诊断IA期（T1NOMO）肺癌的患者5年生存率为52.7%~95.1%。因此，对SPN的早期诊断和及时治疗直接关系到患者愈后。本文就患者的临床特征对评估SPN的作用、胸部CT的影像学表现对评估SPN的作用、对性质不明SPN的诊断和处理策略进行讨论。
二、患者的临床特征对评估SPN的作用
★年龄是恶性结节最重要的危险因素之一
＜30岁恶性SPN非常少见
＞70岁恶性占88%
★长期吸烟和放射性物质接触、恶性肿瘤病史及家族史、患者的临床症状如咯血、消瘦等是恶性SPN的危险因素。
三、胸部CT的影像学表现对评估SPN的作用
1、结节大小
★ 直径＜5mm恶性可能性为＜1%
★ 直径5～10mm恶性可能性为25%～30%
★ 直径＞10mm恶性可能性为30%～80%
★ 但是在有恶性肿瘤病史的患者中小结节为恶性肿瘤的可能性高达42%。
2、结节部位
恶性SPN较易发生在右肺及上肺。Swensen等研究发现70%的肺癌发生于上叶，所以对于上叶的SPN要引起高度重视。
3、结节钙化
★ 钙化的SPN中97%为良性，而只有2%～3%为恶性
★ 弥漫性、中心性及层状钙化是良性SPN，尤其是肉芽肿性结节的重要特征，错构瘤的钙化呈爆米花样。
4、结节生长速度
★ 大多数恶性结节的体积倍增时间为20～400d
★ 良性结节＞400d
★ 肺部感染性结节常常＜20～30d
★ 体积稳定不变＞2年一般考虑为良性
5、结节的边缘特性
主要的恶性特征为分叶、短毛刺、胸膜凹陷征、肺血管集中征的明显强化。光滑的边缘虽是良性结节的重要标志，但是仍有大约1/3的恶性结节边缘可表现为光滑的，特别是转移性恶性结节。
6、结节内部特征
★空泡征??是恶性结节的重要特征。
空泡征指结节内呈点状透亮影，直径多为1～2mm，一个或多个，边缘尚清，多个则表现为蜂窝状。其病理基础为尚未破坏、替代的肺支架结构如肺泡、扩张扭曲的细支气管，多见于鳞腺癌、细支气管肺泡癌、腺癌。
★空洞征??空洞征为结节内部坏死、坏死物经支气管排出所致，有助于良、恶性结节的鉴别，而空洞壁的厚度是其中最重要的预测因子。
★厚壁＞16mm多见于恶性结节
★薄壁≤4mm多见于良性结节
7、CT增强扫描
增强扫描是鉴别结节性质很有效的方法。
恶性结节的血供一般较多，增强扫描后强化会比较明显。增强扫描强化＞15Hu是比较可靠的恶性结节的指征。Bayraktaroglu等研究发现对强化＞15Hu的结节，恶性结节的敏感性接近100%，特异性69.2%，准确率为81%。
四、对性质不明SPN的诊断和处理
1、CT在SPN诊断中作用
★总体诊断率还是比较高，尤其是对周围型小肺癌，最高可达到92%
★形态学、密度和增强扫描是目前CT的主要分析手段
★病变的多样性和重叠性，诊断还有一定的限度
★定期复查，PET/CT和经皮肺穿刺活检是重要的补充手段
2、PET/CT
★大多数恶性结节糖代谢旺盛，氟脱氧葡萄糖的摄取增加，表现为PET检查时标准摄取值明显升高，一般将标准摄取值为2.0～2.5作为区别良、恶性结节的阀值。研究发现PET检查阳性的结节为恶性的可能性高达88～95%。
★PET的另一个主要优点是有利于发现恶性结节的纵隔淋巴结及其它 部位的转移。
★结节病、结核、真菌感染等有时也会呈假阳性，而阳性患者需要进一步行病理检查以明确诊断。
★PET检查阴性的特异性也很高，研究发现阴性结节为恶性的可能性＜5%～10%。
★PET对于直径＜10mm的结节、亚实变性结节、细支气管肺泡癌、类癌等不敏感，目前对小结节不推荐行PET检查。

3、CT引导下经皮肺穿刺活检
★是诊断性质不明的SPN的有效方法之一，特别是外周性结节，最小能活检到直径＜15mm的结节，对恶性结节的诊断率达到95%。
★其诊断率与结节的直径呈相关性，直径＜15mm的结节诊断约为74%，直径＞15mm约为96%。
4、肺穿刺活检的指征
★临床高度怀疑恶性但PET/CT为低代谢
★外周SPN首先选择经皮肺活检
★需要特别处理的良性疾病
★完全知情的患者，特别是手术风险高的患者要求证实为恶性病变才进行手术。
5、SPN的外科处理
★结节＞1cm
★高度怀疑为恶性病变
★无手术禁忌症
6、小SPN手术治疗指征
★直径8～10mm的可疑SPN又适于根治性治疗患者，大部分情况下应优先考虑手术治疗
★临床高度怀疑为恶性
★PET/CT显示高代谢
★完全知情的患者选择诊断性手术
★位于肺外带的SPN，推荐胸腔镜诊断性楔形切除
★胸腔镜、经皮肺活检、支气管镜不能取得病理的情况下推荐剖胸探查术
★如果胸腔镜手术冰冻切片为恶性，推荐同期标准的肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术
7、小细胞肺癌的SPN
诊断为SCLC的SPN，没有区域或远处转移的情况下，推荐标准的肺叶切除和系统性淋巴结清扫+辅助化疗。
8、SPN的随访建议
★如年龄≥40岁，按肺癌早发现处理
★有肺癌危险因素（吸烟、致癌因子接触史）及表现，应争取病理学诊断
★对实质性伴部分毛玻璃影，内含复杂的结节，建议每月随访×3次，之后每3月随访。
如＞10mm则应争取病理诊断
9、小SPN定期随访的指征
★直径8～10mm的可疑SPN又适于根治性治疗的患者，属于下述情况之一的可选择定期的CT随访
△PET/CT检查病变为低代谢或动态CT扫描增强不超过15Hu
△针吸活检不能诊断和PET/CT为低代谢
△在充分知情的情况下患者优先选择非手术治疗，CT随访的间隔时间为3、6、12和24个月；如果24个月仍未见变化的，可停止随访。
10、小结节的随访策略
★没有肺癌危险因素的肺小结节，随访的频率和持续时间取决于结节的大小，优先使用低剂量螺旋CT进行随访。
△＜4mm的结节，无须随访，但病人必须完全知情随访的利与弊。
△4～6mm的结节，隔12个月随访一次，两次随访如果没有变化无须继续随访。
△6～8mm的结节，6、12、18、24个月各随访一次，如果没有变化可停止随访。
★具有一个以上肺癌危险因素的肺小结节，随访的频率和持续时间取决于结节的大小，优先使用低剂量螺旋CT进行随访。
△＜4mm的结节，隔12个月随访一次，两次随访如果没有变化无须继续随访。
△4～6mm的结节，在6、12、18、24个月各随访一次，如果没有变化可停止随访。
△6～8mm的结节，在3、6、9、12、24个月各随访一次，如果没有变化可停止随访。
11、多结节的处理
能够根治性治疗的SPN伴有1个到多个小结节，应对每个结节分别评估，除外组织学证实为转移性病变外，不应拒绝根治性的治疗。
总结
★SPN的发现率逐年升高
★应采用多种手段综合判断确诊
★正确使用处理原则
★定期随访十分重要