抗血管生成治疗与病例分享

      1971年美国哈佛大学医学院儿童医院Judah Folkman博士在《新英格兰医学杂志》上发表一篇文章提出：如果没有新生毛细血管的生成，肿瘤的生长不会超过几个毫米的直径，首先提出了肿瘤生长依赖血管形成的概念，并提出了“抗血管生成治疗”的设想。从此以后，抗生血管生成治疗开创了一个新的研究领域。抗血管生成治疗研发过程中的一个重要的里程碑式的药物中贝伐单抗（Avastin），它是血管内皮生长因子（VEGF）重组的人源化单克隆抗体，该药联合化疗使晚期结直肠癌患者的总生存期延长了4.7个月，2004年2月美国FDA批准了贝伐单抗用于晚期结直肠癌的治疗。随后2007年ASCO年会上，Brahmer等人报告了III期临床试验ECOG4599的结果，PC方案联合贝伐单抗治疗进展期NSCLC患者生存结果首次突破1年，据此，贝伐单抗获得了FDA晚期NSCLC适应证的批准。

      1994年Folkman实验室的O’Reilly博士发现了血管抑制素（Angiostatin），1997年又从小鼠内皮细胞中分离到一种新的20kD能特异性地抑制血管内皮细胞生长的抑制因子内皮抑制素（Endostatin）。我国学者罗永章等自主研发了新型重组人血管内皮抑制素（Endostar，YH-16，商品名：恩度），其选择性地作用于微血管内皮细胞，发挥抗增殖、抗迁徙和促进凋亡作用，通过阻断肿瘤新生血管生成抑制肿瘤生长。其作用机理可能是对部分生长因子如碱性成纤维生长因子（bFGF／FGF-2）及血管内皮生长因子（VEGF）的促血管生成作用进行了干预。恩度从1998年开始进行研究到2005年9月12日，SFDA正式批准恩度为生物制品第一类抗肿瘤新药，这是全球首例血管内皮抑制素抗癌新药。此药物与美国EntreMed公司开发的血管内皮抑制素产品有所不同，EntreMed公司采用的是酵母菌作为表达载体，而本品则大肠杆菌，并蛋白质的结构做了一些有意义的修饰。该产品于2001年7月通过国家药品监督管理局的审批，并开始进入临床研究。

      有关抗血管生成治疗的疗效有以下报道：2007年ASCO年会来上自德国的Magengade教授报告了由120个多中心参加的关Avastin的随机双盲对照、1050例的大样本临床研究结果。对照组GP方案化疗347例患者有效率为20％，TTP（中位疾病进展时间）时间4.7个月；试验组Avastin7.5mg/kg+GP，有效率为34％，TTP时间6.1个月；试验组Avastin15mg/kg+GP，有效率为30％，TTP时间6.1个月。提示对于抗肿瘤新生血管与化疗联合治疗的一线治疗可能对多种化疗方案均有效，而且对于低剂量与“标准”剂量均能提高疗效，这两项研究的结果对今后肺癌一线治疗将具有重要意义。抗血管生成药物可抑制血管内皮细胞增殖和新生血管生成，在化疗杀灭肿瘤细胞的同时抑制肿瘤的新生血管生长导致的肿瘤增殖及转移，是抗血管生成药物联合化疗获得阳性结果的可能原因。

      国内由孙燕负责的化疗联合重组人血管内皮抑制素Ⅲ期临床研究（诺维本+顺铂与诺维本+顺铂+重组人血管内皮抑制素）共有493例非小细胞肺癌患者入组，治疗组缓解率（RR）35.4％，对照组RR为19.5％（P<0.001）；TTP治疗组为6.3个月，对照组为3.6个月；1年生存率治疗组为62.7％，对照组为31.5％（P<0.001）。

      有关重组人血管内皮抑制素联合化疗治疗非小细胞肺癌的疗效进一步的研究，国内学者韩宝惠等进行了泰素、卡铂(TC方案)联合恩度与TC方案治疗晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的疗效、生活质量及安全性的研究，结果表明：重组人血管内皮抑制素治疗组的客观缓解率(ORR)为39.3％，对照组的ORR为23.0％(P=0.078)。重组人血管内皮抑制素治疗组和对照组24周的无进展生存率分别为78.3％和58.8％(P=0.017)，疾病进展风险比为0.35(95％置信区间0.13～0.90，P=0.030)。重组人血管内皮抑制素治疗组和对照组的TTP分别为7.1个月和6.3个月(P＞0.05)。重组人血管内皮抑制素治疗组的中位生存期(mOS)为17.6个月(95％CI为13.4～21.7个月)，对照组为15.8个月(95％CI为9.4～22.9个月)，差异无统计学意义(P＞0.05)。重组人血管内皮抑制素治疗组治疗后生活质量评分(LCSS患者量表)有所改善，对照组患者在完成2个周期和3个周期治疗后，生活质量改善。重组人血管内皮抑制素治疗组完成1个周期治疗后。其生活质量评分与基线差异有统计学意义(P=0.028)，对照组差异也有统计学意义(P=0.036)，表明重组人血管内皮抑制素治疗组在治疗初期更能改善患者的生活质量。重组人血管内皮抑制素治疗组和对照组不良反应及严重不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

     有关重组人血管内皮抑制素与化疗联合治疗肺癌的时序性方面的问题，我国学者在这一方面进行了实验研究，观察重组人血管内皮抑制素与化疗联合应用的不同时序对疗效的影响。采用60只荷A549人肺癌细胞株移植瘤裸鼠随机分为实验组和对照组，实验组分为D1、D3、D5、D7组，给予重组人血管内皮抑制素治疗并分别在重组人血管内皮抑制素治疗第1、3、5、7天进行化疗，比较各组裸鼠移植瘤瘤体积的变化及抑瘤率。结果表明：治疗组裸鼠移植瘤生长速度较对照组均明显减慢，并从重组人血管内皮抑制素治疗后第8～40天均显示差异无统计学意义(P＞0.05)；D3、D5、D7组较D1组移植瘤生长速度慢，且在第40天时点出现明显差异(P＜0.05)；D7组移植瘤生长速度最慢，但与D3、D5组比较差异无统计学意义。D1、D3、D5、D7组抑瘤率分别为47.97％、46.78％、46.91％、53.52％。作者认为：重组人血管内皮抑制素“窗口期”给予化疗疗效优于重组人血管内皮抑制素与化疗同时给药，重组人血管内皮抑制素给药后第7天进行化疗可能是最佳时点。

      血管为肿瘤的增生提供营养，亦为肿瘤的转移提供通道。因为血管是肿瘤间质的重要组成，而血管的形成是在一系列血管生成激活因子和血管生成抑制因子共同组成的分子网络调控下，当激活因子的作用大于抑制因子作用时，出现了调节的不平衡状态，从而启动新生血管的形成过程。肿瘤新生血管是有别于针对肿瘤实体的靶点，它主要作用于肿瘤新生血管内皮细胞，抗肿瘤新生血管主要靶点为内皮细胞生长因子（VEGF）和VEGFR的通路，主要途径是采用VEGF或VEGFR单克隆抗体或VEGFR酪氨酸激酶抑制剂，相关途径的靶向新药的肿瘤治疗策略已被证实是行之有效的。肿瘤新生血管的生成是一个非常复杂的调控网络，涉及多个基因群的相互作用。肿瘤新生血管形成受控于血管生成刺激因子和抑制因子之间的力量对比，即肿瘤血管开关学说，刺激因子力量超过某一临界点，血管新生就启动，这一过程取决于两种因子之间的相对平衡。到目前为止刺激因了已经报道了的30多种，包括VEGF碱性和酸性成纤维细胞生长因子（bFGF和aFGF）、胸苷磷酸化酶（TP）、血小板衍生生长因子（PDGF）、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-8（IL-8）、肝细胞生长因子（HGF）、胰岛素样生长因子（IGF）。抑制因子包括血管抑素（Angiostatin）、内皮抑素（Endostatin）、凝血栓蛋白（TSP-1）等。 

     肿瘤新生血管抑制剂的实验研究结果表明，无论是血管内皮抑素还是VEGFR单抗对已经形成的血管作用较差，抗肿瘤新生血管其作用的靶点是肿瘤新生血管，而非肿瘤细胞本身，抗肿瘤新生血管抑制剂单药的疗效往往较低，在肿瘤治疗策略上必须采取化疗消灭原发肿瘤，也就是要使抗肿瘤新生血管治疗取得疗效，其前提是必须经过基础治疗（如有效的化疗）使肿瘤负荷显著下降，肿瘤活性（尤其是肿瘤分泌的促血管生长因子）明显下降，在此基础上加用抗肿瘤新生血管治疗阻断肿瘤新生血管生长，切断肿瘤的生长供应系统，可以起到加强基础治疗（化疗）疗效和延长疗效时间的作用。由于抗肿瘤新生血管的作用特点，今后其应用的范围会对肿瘤强化治疗后期，肿瘤负荷显著下降后，维持和巩固治疗以及肺癌术后辅助治疗可能更为有效。重组人血管内皮抑制素抑制肿瘤的生长和转移。已被NCCN临床实践指南（中国版）推荐为NSCLC复发、转移的一线治疗药物。

病例2例（见论文部分）

      重组人血管内皮抑制素联合化疗治疗NSCLC已取得了令人满意的效果，但是对晚期NSCLC和肺转移性癌的患者，传统化疗的疗效已经似乎到了一个瓶颈。要进一步提高疗效，我们设想，用重组人血管内皮抑制素来抑制肿瘤新生血管生成；化疗来使肿瘤负荷显著下降、肿瘤活性降低的思路来提高晚期NSCLC和肺转移性癌患者的治疗效果，应该是确实可行的，值得进一步探讨。