自然腔道内镜外科手术技术的现状与未来

     Mouret（1987年）完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术，Fletcher和Stoker等（1991年）报道了腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查术及腹腔镜下胆总管切开治疗胆总管结石的迄今，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准，腔镜外科技术已经较成熟，以其创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后恢复快、高危患者能耐受等优点，几乎涉及到普通外科的各个领域。微创治疗的理念巳被广泛接受，并且不断有新的微创技术发展。微创外科成为21世纪外科发展的重要趋势，层出不穷的微创治疗手段昭示着一个微创外科时代的到来，随着腹腔镜技术和理念的普及、内镜治疗器械和技术的进步等，腹壁无瘢痕手术(scarless surgery)成为人们追求的新的目标，

经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES）是以软式内镜为治疗工具，不经皮肤切口，而经口、阴道、结直肠等自然腔道置人软性内镜到达腹腔进行消化道壁外的腹腔疾病的微创外科治疗方法。NOTES作为一项新兴的外科和内镜技术相结合的微创外科治疗方式不只是简单的新内镜技术，而是包括治疗理念、基础理论、相关技术及教育培训等的复杂系统。这顶技术的发展?启了微创治疗的新时代。
1、NOTES的现状
1.1 动物实验 Peter Wilk 于1994年首先描述了NOTES 的基本观念，在此之前已经有较多腹腔镜手术中联合应用内镜的报道，如术中消化道内镜检查、结肠镜下阑尾切除术、经皮胃镜下胃造瘘术等。Tsin等在2003年报道了联合内镜经阴道胆囊切除术。2004年，美国约翰?霍普金斯大学Kalloo等发表了一份动物实验报告，即经口置入上消化道内镜，用内镜的针状刀切开猪的胃壁，气囊扩张切口，将胃镜经胃壁切口置入腹腔行腹腔探查，并进行肝活检，金属夹闭合胃壁切口，从而提出NOTES的概念。2005年Jagannath等发表了用双通道内镜经胃行输卵管结扎术，Park等发表了用双内镜及双通道内镜经胃行胆囊切除及胆囊-胃吻合的动物实验报告，其他动物实验的进展包括胃空肠吻合、脾切除、卵巢切除及次全子宫切除、输卵管部分切除等，进入腹腔的途径从经胃发展为经结肠、阴道或者膀胱，并出现了两种入路结合的手术。
1.2 临床应用

印度学者Rao等首先进行了腹腔镜辅助的内镜经胃、阑尾切除术，之后法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术，术中除了在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口，这是人类第一次真正意义上的临床NOTES手术。该手术计划被Marescaux命名为Anubis。随后NOTES手术在临床的应用越来越广泛，各种内镜手术报道层出不穷

1.3 国际组织与会议   

NOTES概念一经提出，立刻引起ASGE、SAGES以及从事腹腔镜外科、内镜工作医师的兴趣和研究热情。1998年美国5所大学的专家组成“Apollo小组”进行NOTES专门研究。2005年7月，ASGE和SAGES在外科及内镜专家在纽约举行会议，成立了由14位专家组成的自然腔道手术评估与研究协会(NOSCAR)。在这次会议上总结了NOTES的研究成就，讨论了NOTES手术的进一步发展及面临的问题，并发表了白皮书，为未来NOTES发展指明了方向，建立网站www.noscar.org，提供交流信息的平台。2006年3月，NOSCAR在美国亚利桑那州的Scottsdale召开了第一次峰会，会议认为开展NOTES工作的技术屏障并非不可克服，许多设备、器械(如双通道内镜)已经有商品供应。新的器械设备正在研发、实验过程中。但NOTES技术的广泛开展、进入临床仍面临许多技术挑战亟待解决。

2、 NOTES技术要点

2.1腹腔进路   目前较常用的进入腹腔的方法是在胃前壁电凝出小孔，然后用气囊将穿刺点扩张至18mm，使胃镜顺利通过。不同部位的手术经过空腔脏器穿刺的部位有所不同。行内镜胆囊切除术比较理想的途径是经结肠入路。与关闭胃或结肠切口相比，关闭阴道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率为0.001%。，直肠损伤率为0.002%，而使用trocar的腹腔镜手术的血管损伤率为0.03%-0.39% ， 切口疝发生率为0.7~1.8%。因此，经阴道入路行内镜胆囊切除是比较直接、安全的方式。这也是第1 例NOTES的胆囊切除术经阴道进路的原因。目前还有研究提出经脐孔途径、经膀胱途径、经复合途径(经胃+经阴道）等进路。

2.2自然腔道穿刺孔关闭  NOTES进人临床应用的基本前提是绝对可靠的穿刺孔闭合技术，以避免腹腔内感染和败血症。目前已有的穿刺孔闭合技术包括金属夹夹闭、缝合、生物胶、内镜用吻合器、激光等。一般单个穿刺部位可以通过上述方法关闭，但不同位置2个或2个以上的穿刺孔闭合比较困难。

2.3预防感染  经胃、经结肠进路入腹腔均有可能导致腹腔感染及败血症。术前需进行胃肠道准备，可用消毒液盥洗胃肠道或者用消毒套管，均能减少腹腔污染的机会，也可以应用抗生素预防。

2.4空间定位  腹腔镜外科医师进行NOTES手术时会不习惯内镜下所呈现的视野，产生空间不适感。其解决方法包括视像集成平台、电子图像稳定和翻转技术、使用多个摄像头获得适宜术者的图像。甚至可以通过微型机器人进行腹腔内的运动、导航和操作等。

NOTES是一项全新的技术，是微创手术的革新,NOTES技术代表了微创治疗的新时代，有学者将其比喻为微创治疗的“第二次革”，但其仍然有很多局限性。1)NOTES技术目前处于起步阶段,仅仅是动物实验，能否进入临床尚不得而知，尚未有明确的发展方向，需要长期进一步的研究；2)NOTES必须由一个团队来完成，包括腹腔镜外科医师、内镜医师以及其他相关科室医师和护理人员，需要有一个完善的操作平台；3)NOTES有较多的技术难点，例如选取合适的进路、穿刺孔的关闭、腹腔感染的预防、操作器材的技术支持等;4)NOTES同传统腹腔镜技术一样有着显著学习曲线，需要通过长期的实践来积累经验，因此早期发展过程中会不可避免地出现手术并发症（出血、瘘、脏器损伤等)国内NOTES技术的研究尚处于相对空白状态，尤其缺乏相关实验室研究及技术支持。虽然它的出现引起了很多争议，甚至有人预言NOTES技术尚处在发展的初期就完全有可能被其他技术取代，但同样也引起了很多人的注意以及尝试。对于NOTES的前景，大家都各执己见。从传统腹腔镜术已有超过20年的临床应用经验说明取NOTES 操作的资质需要深入的培训，以免对患者造成不良甚至严重的后果。目前就谁有资质进行NOTES 操作还不清楚??是软式内镜方面有较深的造诣的胃肠病专家？还是有丰富腹腔镜经验的外科医师？从安全角度来看，如果NOTES进入临床应用，我们有可能需要培养新型的专家?? 把“微创”做大一些的消化病专家或 把“微创”做小一些的外科医师。尽管NOTES技术离成熟还有相当长的一段距离，但通过大量的动物实验证实了其安全性和可行性,临床应用只有通过动物实验的进一步发展，相信随着技术的进步、设备和专用内镜器械的改进，NOTES能够进入临床并取得一席之地。