腹腔镜TME直肠超低位前切除

1 手术要点 患者选择气管内插管全身麻醉，取改良膀胱截石位，头低足高位，手术床略往左倾使身体右侧抬高，以利右半结肠显露。监视器放于患者的右肩或右膝处，施术者和第一助手于患者左侧。在腹腔镜结肠手术的实际操作过程中，术者与助手的位置常因操作部位的改变以及施术者的操作习惯而不同。当处理肝曲和横结肠时，术者常需移至患者两腿之间。如使用机械臂扶镜，可固定于患者右边的手术台上。机械臂助手能提供稳定而清晰的视野图像，并能减少人工扶镜助手，挪出空间，使术者及助手更方便地用双手操作。

右半结肠切除术腹壁导管的位置：脐部为腹腔镜观察孔，操作孔应远离右结肠，以使操作器械在各个方向获得较大活动度；套管的数量取决于施术者的技能、习惯以及患者的胖瘦，通常需要4～5枚，一般来讲肥胖患者的手术操作难度大，套管数量往往要增加。

探查腹腔，牵引盲肠，用超声止血刀或电刀游离回肠末端及右半结肠，切开腹膜，沿Toldt白线向头侧游离至肝曲，将已游离的盲肠和结肠向左牵拉，以利于在直视下将右结肠系膜从腹膜后结构中分离。在右髂血管外辨清右输尿管，识别和加以保护。然后将患者置于反截石位，右侧抬高，以利结肠肝曲和横结肠的游离。用Babcock钳牵引横结肠中部，在无血管区断离胃结肠韧带显露小网膜囊。沿无血管区游离横结肠至肝曲，离断肝结肠韧带，从十二指肠表面将要切除的肠襻提起、充分游离。

右半结肠及其系膜的断离：显露、牵引、近端控制出血是结肠系膜及血管离断过程中的几个重要环节。辨认回盲部血管的位置，在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，游离回盲部血管，用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，用钛夹夹闭后切断，显露出右半结肠的局部血供，用钛夹或内镜切割缝合器断离右结肠动脉。取反截石体位，向头端及腹前壁方向牵引展开肠系膜，显露并进一步辨认中结肠动脉，在该血管两侧无血管区小心分离，血管近端用Babcock钳控制，然后用钛夹或内镜切割缝合器于其根部切断中结肠动脉。

用腹部小切口将切除肠段的标本移出体外并行肠道吻合：在横结肠右段和回肠末段距盲肠20cm 处切断肠管，移除标本，行回结肠吻合。吻合方式施术者可据情况而定，包括：功能性端端(或侧侧)吻合；用环状吻合器进行的端侧吻合或手缝的端端吻合。回结肠吻合完毕后，再将吻合肠段回纳腹腔。实践中，可出现切除肠管的一端因为粘连或先前的某些疾病影响而不能到达皮肤切口表面的情况。此时就必须行腹腔内缝合或吻合器吻合。吻合同样可采用端端、端侧或侧侧技术，根据术者的经验和习惯而定。

关于是否关闭系膜裂孔仍存在争议，但大多数外科医师都认为结肠切除后应关闭系膜裂孔。如系膜缺损，尤其是右半结肠切除后，可引起小肠襻嵌入形成内疝而引起肠管的嵌顿、绞窄、坏死、肠梗阻。系膜的缝合可在腹内进行，也可在腹外进行。对于恶性病变，应严格按照根治术式的要求实施手术，具体措施见腹腔镜结直肠癌的手术基本原则。

2 术后处理术后即可拔除气管插管和鼻胃管；患者在术后1～2 d可下床活动，即可拔除静脉加压装置和Foley尿管。一般在昕到活跃的肠鸣音，或者患者无呕吐的情况下，即可试进流质饮食。肛门排气后，逐步过渡到半流质饮食并增加饮食量；肛门排便后再逐渐转为普通饮食。

3 并发症 常见的并发症有术中邻近器官损伤、术后出血、吻合口漏、粘连性小肠梗阻、腹内疝、伤口感染、戳口及切口处的复发等。术后并发症的发生率，与患者疾病严重程度以及有无伴随疾病尤其是代谢性疾病密切相关；此外，外科医生的手术技能是影响手术并发症发生率的重要因素。所以，不断提高施术者的手术技能，包括提高腹腔镜下的基本操作技能是并发症防治的关键。

1.1 直肠系膜的解剖学基础　直肠系膜是近年来逐渐受到重视的解剖结构,是具有重要临床意义的新概念。直肠存在着完整的系膜,由腹膜及盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成。盆腔腹膜返折以上的直肠前方及部分侧面有腹膜覆盖,以下的直肠则无腹膜覆盖,而由腹膜下筋膜延续的脏层盆筋膜取代。在直肠周围和盆壁之间存在着一个盆筋膜脏层和壁层之间的结缔组织间隙,前后较为疏松,而侧方因直肠中动静脉及其分支、骨盆自主神经(pelvic autonomic nerve , PAN) 小分支进出,所以较为固定,构成所谓的“侧韧带”。盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成直肠骶骨筋膜( rectosacral fascia) ,并在尾侧增厚连于肛管括约肌侧方形成肛尾韧带。腹膜返折以下直肠前方具有一定厚度的结缔组织膜又叫Denonvilliers 筋膜,该筋膜从Douglas 窝腹膜融合形成开始一直延续至会阴体,富含纤维,行程中前方有来自阴道后壁、精囊腺和前列腺被膜的纤维结缔组织与之融合; 后方有直肠肌层延伸的纤维结缔组织与之融合,共同到达会阴体。Denonvilliers 筋膜前方与男性精囊腺、前列腺以及女性阴道后壁之间存在间隙,后方与直肠之间也有间隙。然而这些间隙由于位于小骨盆内且富含纤维束,致使该区域手术的显露及操作稍有不慎即可伤及后方的直肠前壁和前方的阴道后壁、前列腺和精囊腺。

1.2 TME 的临床意义　直肠癌TME 的理论是建立在直肠系膜的解剖学基础之上,即盆腔脏层和壁层之间存在有一个疏松结缔组织间隙,Heald 认为直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移均在盆腔脏层筋膜范围之内。Quirke 的研究指出,直肠癌局部病变均在系膜范围内,术中直肠系膜的残留与局部复发有关。所以,这一间隙是直肠癌外科切除的理想平面。Heald要求肿瘤远端直肠的切除应在1. 5～2. 5 cm 以上,远端直肠系膜的切除不得少于5 cm。日本学者高桥孝( Takahashi) 在对直肠癌临床应用解剖的深入研究,提出的三间隙切除的第一间隙或内间隙(inner space of three-space dissection) 即与TME 相当。尽管提法不同,根治术式的选择也存在争议,但其共性是主流,特点为: ①对传统经典术式提出挑战,强调直视下沿盆筋膜脏、壁二层之间的解剖间隙锐性分离; ②保护自主神经; ③完整切除系膜,即在切除肿瘤的同时一并切除隐含在系膜内的微小癌灶,从而达到根治目的。TME 概念提出并应用于临床20 余年来,直肠癌的局部复发率显著降低,5 年生存率明显提高,保肛率增加,患者的生活质量大大改善。大宗病例调查研究显示, 传统手术的术后局部复发率为15 %～45 % , 5 年生存率为30 %～45 %; 实施TME 原则的根治术,其局部复发率可低至6 % ,5 年生存率达68 %。传统手术的直肠系膜切除不完整,系膜内癌细胞的残留是日后局部复发的主要原因。

1.3 腹腔镜TME 手术适应证、优势及不足腹腔镜TME 手术适应证同开腹手术,适合于直肠中下段、TNM 分期T1～3期、肿瘤未侵出浆膜层的直肠癌患者。对于肿瘤较大、侵及浆膜的患者,在姑息性切除的同时实施TME 无疑对于降低盆腔局部复发率也有重要价值。而对于直肠上段和直肠-乙状结肠交界处的直肠癌,完整的直肠系膜切除术无必要, 则应实施大部直肠周围系膜切除(major circumferential mesorectal excision , MCME) 或选择性全直肠系膜切除术( selective total mesorectal excision , sTME) ,以避免全部直肠系膜切除导致结肠-直肠吻合因缺血而发生吻合口漏。

目前,腹腔镜TME的手术原则已广泛应用于经腹会阴直肠癌联合切除术(abdominoperineal resection , APR) 以及高位、低位、超低位前切除术中。多研究中心同一研究小组的前瞻性临床研究结果表明,开腹TME 与腹腔镜TME 相比,两种手术在保肛率、肿瘤切除率、手术并发症等近期临床指标的差异无统计学意义。但腹腔镜TME 作为微创新技术具有以下优势: ①出血少、创伤小、恢复快; ②对盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确; ③25°或30°腹腔镜可消除小骨盆内盲区,放大局部视野,对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切; ④在腹腔镜引导下应用腔内超声止血刀,可到达狭窄的小骨盆各部,以极少的出血沿盆筋膜间隙完整地切除直肠系膜。然而,腹腔镜TME的保肛术式尚有以下不足: ①专业技术要求高;②部分患者难以承受腹腔镜器械的昂贵价格; ③超低位前切除术中,腹腔镜器械跟不上临床需要;④腔内切割缝合器械在直肠超低位断离时角度受限,操作困难。

1.4 腹腔镜直肠癌保肛术式的适应证

腹腔镜直肠癌保肛术式适应证与开腹术式相同。应结合肿瘤大小、大体类型、分化类型、浸润深度、淋巴转移等具体情况而定。溃疡局限型癌下缘远端2 cm; 高分化、早期、局限型癌可低至1 cm; 低分化黏液浸润型癌则应> 3 cm。同时还应结合术中切缘冰冻病理切片,一旦术中发现不宜保留肛门的因素时,应果断改变术式。近年来关于直肠癌保肛术式的基础与临床研究进展较快,基本突破了距肛门7 cm 以上方能保肛的传统界限。临床研究表明,约3/ 4 的低位直肠癌患者可获保肛治疗,因直肠癌细胞沿直肠壁向远端的浸润很少超过1 cm。然而,也有直肠癌肿瘤远端3. 5 cm 肠壁受累的报道, 这与直肠癌细胞的生物学特性、病理分期、有无淋巴回流障碍等因素相关,故保肛术式肿瘤远端的切除距离尚不能一概而论。

1.5 直肠前切除不同术式及吻合的界定

所谓前切除术,是相对早年直肠切除多经后路(骶侧) 切除术而言。经多年的不断发展,前切除术又可进一步分为高位前切除术、低位前切除术与超低位前切除术。①高位前切除术其吻合操作均在腹腔内进行,适用于末段乙状结肠癌或直肠-乙状结肠交界处癌,或某些姑息性直肠切除术。②低位前切除术其操作涉及腹腔及盆腔,适用于直肠上段近腹膜返折部或已累及腹膜返折部的癌肿, 肿瘤切除后其吻合部已在腹膜返折以下,属低位吻合。③超低位前切除术,肿瘤位于腹膜返折以下,肿瘤的切除与肠管的吻合完全在盆腔内进行,肿瘤切除后所实施的吻合往往属超低位吻合或结肠-肛管吻合。

关于吻合的界定: ①低位吻合,吻合口在腹膜返折以下,要求做到大部分直肠周围系膜切除,远端系膜的切除应超过切缘3～5 cm ,适用于腹膜返折部的直肠癌。②超低位吻合,吻合口距齿状线< 2 cm ,仅留了< 2 cm 直肠残端,直肠系膜已全切除,适用于癌肿下缘距齿状线3～5 cm 的直肠癌。③结肠-肛管吻合,仅保留肛管直肠环,结肠与肛管在齿状线上、下水平吻合,直肠及其系膜已完全切除,适用于肿瘤下缘距齿状线1～3 cm 的极低位直肠癌。

 

1 腹腔镜设备　应配备标准的全套常规腹腔镜器械以及特殊型号的腹腔镜器械,包括5/ 10 mm 无损伤肠钳。由于狭窄骨盆及骶前操作的风险和局限,应配备腔内超声止血刀,这样可以节省时间、减少风险、提高效率。25°或30°腹腔镜是盆腔腹腔镜手术所必备,助手在熟练掌握后可以消除狭窄骨盆的视觉盲区,并可避开其他器械的干扰。此外,器械的长度也很重要,对于超低位前切除术及APR 手术,解剖的区域从膈下的结肠脾曲到骨盆底,器械应设计至少38～40cm 的长度才能满足要求。

2 麻醉及体位　手术前准备同常规开腹手术。气管内插管全麻,取头低足高改良截石位。建立气腹,压力12 ～14mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) 。分别于脐部置1 cm 观察孔1 个,左、右麦氏点及平脐左、右侧腹置0. 5～1 cm 操作孔共4 个; 对操作熟练及经验丰富者,可减少1 个操作孔。施术者可位于手术台右侧或左侧,依施术者习惯而定。

3 手术过程 由于TME 超低位前切除术的手术过程覆盖了前切除和低位前切除,故手术过程重点介绍TME 超低位前切除。用25°或30°腹腔镜经脐部入腹常规探查,明确腹内脏器有无明显转移及腹腔种植,是否侵及浆膜; 整个手术过程应严格遵循无瘤技术及恶性肿瘤的手术原则,可结合术中纤维结肠镜进一步明确肿瘤所在部位,排除直肠/ 结肠多原发癌,详见腹腔镜结直肠癌手术的基本原则(中国普外基础与临床杂志,2008 ; 15 (5) ∶375) 。

用超声止血刀进行腹腔内腹膜、筋膜、腹膜后间隙结缔组织及小血管的锐性解剖、切割和分离。首先用Babcock 钳和无损伤肠钳牵引乙状结肠,切开乙状结肠韧带、降结肠左侧腹膜、直肠侧方及前方腹膜。切开乙状结肠左侧腹膜时应小心,如果没有充分地将腹膜层牵起,髂血管正好位于腹膜切开线的下方,可能发生意外损伤。所以,切割游离或钝性分离要在直视下进行,避免靠近肠管造成灼伤引起术后肠坏死和肠穿孔。在靠近肠系膜下血管根部切开乙状结肠系膜根部右侧腹膜,向下越骶岬沿右直肠旁沟切开腹膜,并在Douglas 窝前与左侧会师。分离乙状结肠系膜根部及直肠周围疏松结缔组织间隙,保护双侧输尿管。用棉带将肠系膜下血管连同肿瘤近端8～10 cm 肠管一并结扎,而后解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结,以切割缝合器或钛夹高位断离肠系膜下血管。在直视下沿盆筋膜脏、壁二层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离,断离直肠侧韧带,保持直肠系膜光滑外表面的完整性,避免损伤盆筋膜壁层,并保留自主神经丛。前界应沿Denonvilliers 筋膜潜行向下,清除此间隙中的脂肪及结缔组织,清楚显露精囊腺、输精管壶腹、前列腺或阴道后壁。直肠后方应沿骶前间隙分离并超过尾骨尖; 剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌,断离直肠系膜于远端肛尾附着处,完全切除直肠系膜。盆壁应达到“肌化”状,仅留壁层盆筋膜覆盖; 清晰显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌,保留肛门内外括约肌复合体; 预切部直肠应见纵肌层“裸化”,对低位大癌肿宜采用肛内指引法“裸化”。然后用切割缝合器于肿瘤下缘2. 5～5 cm 处断离直肠。延长左麦氏点穿刺孔切口至4 cm 左右,作为肿瘤取出口。经肿瘤取出切口放入套状消毒塑料袋保护切口、隔离肿瘤,经套内取出肿瘤及近端结肠; 切除肿瘤上缘肠管> 10 cm , 由近端结肠置入吻合器钉砧头,荷包缝合后还纳腹腔; 缝合切口,重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入29～33 # 吻合器,穿刺锥经直肠远端闭合线中点刺入,用专用钳引导钉砧头尖端套入吻合器砧座内对合,拧紧击发,完成吻合。吻合后小心拉出吻合器,仔细检查近、远两吻合切割圈是否完整,完成低位/ 超低位盆内端端吻合。检查吻合口无渗漏,可用腹腔镜疝钉合器或手工缝合关闭肠系膜缺损,以防止内疝的发生。最后用蒸馏水冲洗盆腔,常规于吻合口附近低位放置襻式引流管。分层关闭戳口/ 切口,用0 号可吸收缝线缝合筋膜和用4-0 可吸收缝线缝合皮下,以对合皮肤。

对于合并胆囊结石、慢性胆囊炎以及卵巢囊肿蒂扭转的患者,可先于腹腔镜下完成腹腔镜胆囊切除术、卵巢囊肿切除术,再行腹腔镜全直肠系膜切除,低位、超低位、结肠-肛管吻合术。

4 腹腔镜TME 直肠癌前切除术评估标准　①在腹腔镜直视下沿着盆筋膜脏层和壁层之间的解剖间隙进行锐性分离,保持盆筋膜脏层完整无破损。②避免损伤盆腔自主神经,包括交感系的下腹下丛、腹下神经左右干、副交感系的2～4骶神经以及交感副交感在盆侧/ 前壁形成的盆丛。③超低位前切除前界要清楚显露出无脂肪结缔组织附着的精囊腺、输精管壶腹、前列腺或阴道后壁。④超低位前切除远端应沿骶前间隙超过尾骨尖,剪开骶骨直肠筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌,切断肛尾韧带,方能完整显露并切除最远端直肠系膜。⑤肿瘤远端直肠的切除应在1. 5～2. 5 cm 以上,远端直肠系膜的切除不得少于5 cm。⑥预切部直肠“裸化”,应见直肠纵肌层,盆壁应达到“肌化”状,仅有壁层盆筋膜覆盖。

5 腹腔镜TME 直肠前切除术的技术难点　腹腔镜下TME 及DST 技术是一专业性强、难度大的微创技术操作,沿盆筋膜脏层和壁层间隙内进行锐性解剖是难点; 手术者应具备直肠癌开腹手术TME 经验、DTS 技术以及熟练的腹腔镜盆腔手术操作技能,这是腹腔镜直肠癌超低位前切除术成功、防止术中输尿管、肠管及血管损伤以及术后吻合口漏发生的关键。

腹腔镜通过电视屏幕显像,使之能清晰地在狭窄的盆腔内沿筋膜间隙操作; 然而,也有其局限需适应调整:①长时间的局部放大图像和缺乏手的直接感触,常使操作者失去对最佳宏观进程的把握,故扶镜助手应随时显示宏观视野,使手术者的每刀每剪都心中有数。②较大的肿瘤、肥厚的系膜常占居狭窄盆腔的大部空间,要求扶镜助手充分应用25°或30°镜的原理,随时调整手术操作点至最佳位,扶镜助手的技能直接影响手术进程。③深入到小骨盆后的操作常因狭窄的缝隙,视野需勤调腹腔镜角度,烟雾不散和烟气雾镜需及时退镜散雾,此时的操作会“步步艰难”,手术者及其助手要经受住时间和耐性的考验,尤其在腹腔镜超低位前切除术实践的初期阶段。

腹腔镜DST 的技术处理过程有2 个环节应重视: ①DST 远端吻合部肠管的“裸化”。在超低位前切除术时,可由台下助手用食指经肛内指引“肠管裸化”,彻底切除吻合部远端直肠系膜; 可在镜下360°清晰显示远端吻合部肠管的纵行肌壁,若达此效果,低位常用1 把、超低位用2 把腔内切割缝合器多能完成直肠远端的断离闭合。②DST 直肠远闭合端吻合器穿刺锥的刺出点,应尽可能选在闭合线的中点,较大的偏移可致吻合部缺血发生肠瘘。上述环节对于防止腹腔镜下分破吻合部直肠壁、减少断离吻合部切割闭合器的用量、预防吻合口漏的发生、降低盆腔局部肿瘤复发率等方面具有重要意义。

6 TME 手术并发症及其防治

6. 1 尿潴留、性功能障碍　此并发症以超低位前切除术最为常见,手术操作过程中内脏植物神经损伤是主要原因,而内脏神经损伤可发生于手术操作的多个环节。所以,了解盆腔植物神经的解剖在术后尿潴留及性功能障碍的防治方面有重要意义。在手术操作过程中应注意: ①在肠系膜下血管高位结扎及腹主动脉旁淋巴结清扫过程中,易导致位于肠系膜下动脉根部周围及腹主动脉前腹下神经丛的损伤,此处淋巴的廓清操作应倍加小心,不宜裸化。②TME 手术操作向盆腔深入的过程中,易导致左、右单侧或双侧腹下神经干的损伤,尤其右侧腹下神经干紧贴右侧直肠系膜壁层,易致此神经干的横断,此处的操作应特别谨慎,小心将腹下神经干与脏层盆筋膜分开。③由第2 、3 、4 骶孔发出的副交感神经由骶前间隙向两侧走行,极易在骶前间隙的锐性或钝性分离中损伤; 所以分离骶前间隙时,应紧贴直肠系膜后方潜行向下,尽可能保留骶前疏松结缔组织及骶前筋膜的完整。④位于盆侧壁的盆丛也容易在直肠侧韧带的断离时造成损伤。所以,直肠侧韧带的断离应循盆筋膜脏、壁二层之间的解剖间隙潜行向下,过度靠近盆侧壁的锐性或钝性分离都将导致盆腔植物神经丛的损伤。

6. 2 输尿管的损伤　APR 结直肠癌手术中,浸润性生长的巨大肿瘤常累及输尿管,导致输尿管粘连或移位,极易被误切或误扎。在手术过程中发现输尿管被意外缝扎时,应该拆除缝合线,在膀胱镜引导下放入双“J ”管行输尿管支撑3～6 个月。如果怀疑存在输尿管损伤,应及时中转开腹仔细检查,对部分或全部的输尿管撕裂伤,行输尿管端端吻合,并放置支撑管。对髂血管以下的低位损伤宜行输尿管膀胱吻合术。延误对输尿管损伤的认识和发现将使后续处理难度大大增加, 术中使用洋红或美蓝静脉注射有助于输尿管损伤及其部位的判断。

6. 3 术中、术后出血　在腹腔镜APR 手术以及直肠前切除操作过程中,乙状结肠与直肠的解剖游离,只要找准解剖间隙,一般情况下出血很少; 如用超声止血刀,多数手术环节几乎可以达到不出血。出血常有以下原因: ①较恒定的出血部位,往往发生在TME 操作进行到从Douglas 窝切开腹膜返折后,解剖分离直肠前侧壁与精囊腺、前列腺或阴道的解剖间隙过程中。无论是男性或女性患者,往往都会在此处发生出血。其原因是直肠前侧壁与性腺的解剖间隙和Denonvilliers 筋膜的顶侧区域,存在由盆侧壁向前走行并围绕性腺/ 性器官形成的丰富血管吻合网,这一区域即便是超声止血刀也常发生切割断离后的出血。②发生出血的另一种情况则是术者解剖切割平面选择不当,偏离盆筋膜脏、壁二层之间的解剖间隙而进入到系膜内,由于系膜内存在血管吻合网,也可发生超声止血刀和腔内切割缝合器常不能控制的出血。预防出血的方法即是要找准解剖间隙,切割时断离部位应具有一定的张力。③切割断离后过多地触动已断离组织,造成已切割的组织血管断端血凝块脱落而出血,所以要尽量减少切割断离后对已断离组织的牵拉、钳夹、翻动等操作。

6. 4 吻合口漏　直肠癌前切除术后吻合口漏的发生与近、远侧断端血运不佳、吻合口张力过高、吻合部肠壁因过度牵拉、局部挫伤以及缝合不确实有关。超低位吻合、结-肛吻合完毕,应及时检查吻合口情况,如吻合欠满意应及时经肛予以加强缝合。术后吻合口漏发生后,如吻合口漏口不大,应保证骶前引流通畅,禁食或无渣高营养饮食,保持水与电解质平衡,多数可自愈。如漏口很大,以行近端造瘘术为宜,待漏口愈合后再二期手术还纳外置造瘘。

6. 5 排便功能障碍　排便功能障碍主要原因为括约肌损伤和植物神经损伤,后者应注意盆腔植物神经的保护〔详见中国普外基础与临床杂志,2008 ; 15 (7) ∶533〕。括约肌的损伤发生在超低位前切除直肠远端闭合的操作过程中。所以,施术者在超低位前切除直肠远端的预闭合时,闭合器是否触及肛门括约肌、吻合器经肛侧的中心突破点是否存在过度的偏移等都应心中有数,以避免过多地伤及肛门内括约肌。超低位前切除术后3～6 个月间大便次数增多属正常现象,经过半年以上的术后提肛功能锻炼及口服药物调整,多在1 年左右恢复至接近正常状态。

6. 6 盆腔及切口癌种植　腹腔镜前切除术中,癌灶附近肠管破裂,或处理直肠远侧断端清洗不充分,可使癌细胞脱落入盆腔或接触切口形成种植。预防方法是: 认真清洁处理直肠远侧断端,严格保护切口,大量蒸馏水反复冲洗盆腔及伤口。

7 深入探讨TME 相关问题

TME 概念提出已20 多年, TME 的临床效果目前已得到国际的公认,越来越多的国家和地区已把TME 理念引入直肠癌根治术,甚至作为直肠癌根治术的金标准。由于其手术路径系沿解剖间隙在切除了盆腔内直肠肿瘤的同时,还切除了隐含大量微小癌灶的直肠系膜,从而获得了进展期直肠癌术后的低局部复发率、高5 年生存率以及较高生活质量的可喜临床疗效。此外,由于TME 实施正确的手术解剖路径,同时强调对盆腔神经丛的保护,所以真正掌握了TME 精髓的手术者尽管实施的是开腹TME 手术,却能获得出血少、创伤小、术后功能恢复好的微创效果,因此有人称TME 为外科解剖手术、微创外科手术和功能性根治术。TME 虽在我国实施多年,且正在不少的基层医院得到推广应用, 但TME 临床实践中仍存在若干问题,主要有:TME 概念不清; 保肛手术指征掌握不严; 远端肠壁及系膜切除不足; 低位、超低位前切除术以及低位、超低位、结肛吻合的界定不清等。其原因是缺乏对TME 手术操作技术较深层面的探讨。虽然近年来TME 的报道日渐增多,但多数报道都缺乏对TME 手术操作技术的深入探讨,大多数文章无论是TME 经腹会阴联合切除术(abdominal perineal resection , APR) 或TME 低位前切除术(low anterior resection ,LAR) 保肛术式,几乎在涉及TME 操作时均以“手术步骤按TME 原则实施”概括。殊不知, TME 的实践有一个循序渐进的过程,要做到在TME 手术的各个环节符合要求,确非易事,这是事物的客观规律。所以,应多从手术操作、技术难点来探讨TME 的手术技巧与手术效果、手术并发症的关系,探讨TME 手术相关的深层次问题,对提高直肠癌TME手术相关的近、远期疗效具有重要的现实意义与实用价值。

7. 1 系膜环周切缘阳性率与直肠系膜外周区破坏后环周阳性　系膜环周切缘阳性率与直肠系膜外周区破坏后环周阳性,包含了两层不同的含义与不同因果: ①直肠癌TME的理论是建立在直肠系膜的解剖学基础之上,即盆筋膜脏层和壁层之间存在一个疏松结缔组织间隙, Heald 认为直肠周围直接浸润、肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移大都在盆腔脏层筋膜包绕的范围之内,盆筋膜脏、壁两层之间的间隙是直肠癌外科切除的理想平面。尽管如此,Quirke 等提出了TME 环周切缘(circumferential margin) 的概念,旨在强调直肠系膜环周区域的诊断及其阳性病检率的意义。我们新近的研究发现,直肠癌系膜内淋巴转移及微转移病灶在系膜外周区占28. 5 % ,从系膜病理学角度揭示了传统手术系膜切除不足和直肠系膜残留盆腔是术后局部复发的肿瘤学依据。此外我们的研究还发现,直肠系膜环周切缘存在6.5 %的病检阳性率,说明尽管实施TME ,仍有部分病例直肠系膜表面受到癌侵犯,即外周区分布的肿瘤微转移灶已侵犯至脏层盆筋膜,直肠系膜毗邻的盆壁组织器官已受累,侧方已有转移或侵犯,以及可能更远处的转移或微转移已经发生。提示了外科手术以及TME 的局限性,手术前、后化、放疗的必要性及其重要意义。②大家知道TME 的核心是要保证直肠系膜切除的完整性,其目的在于将直肠癌肿及其系膜内的可见转移灶和微转移灶全部切除,这也是与传统术式比较TME 能提高5 年生存率的关键所在。直肠系膜是近年来逐渐受到重视的解剖结构,是具有重要临床意义的新概念。

直肠存在着完整的系膜,由腹膜及盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成。盆腔腹膜返折以上的直肠前方及部分侧面有腹膜覆盖,以下的直肠则无腹膜覆盖,而由腹膜下筋膜延续的脏层盆筋膜取代。所以,保证盆筋膜脏层的完整性是TME 最重要的环节,一旦盆筋膜脏层被破坏或所谓侧韧带的断离偏内留下部分侧韧带于盆侧壁,都可能认为导致系膜环周切缘阳性,也留下隐含肿瘤细胞的系膜组织,导致日后复发。介于此原因,著名的TME 病理学专家Quirke 教授非常强调这个环节,并对TME 手术标本的系膜完整性进行严格检查,包括: 目测观察盆筋膜脏层是否破坏; 通过对直肠上动脉灌注美蓝观察直肠系膜是否存在局部区域性蓝染等措施,一旦发现直肠系膜表面的破坏,则应采取积极的措施防治术后局部复发。

7. 2 直肠TME 侧方、前方断离存在的问题　其实,直肠系膜四周并非如封套状,在直肠周围和盆壁之间的盆筋膜脏层和壁层之间的结缔组织间隙差异很大。①后方: 较为疏松,盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成直肠骶骨筋膜( rectosacral fascia) ,并在尾侧增厚连于肛管括约肌侧方形成肛尾韧带。该间隙容易发现,由于不含重要血管,可用锐性解剖。②侧方: 因有直肠中动、静脉及其分支、盆自主神经(pelvic autonomic nerve , PAN) 小分支进出,所以较为固定,构成所谓的“侧韧带”,断离时要注意太靠内会留下直肠系膜组织于盆侧壁,留下复发隐患; 紧贴盆壁又可能伤及盆丛神经及盆壁血管。经验是沿TME 盆筋膜脏、壁二层之间的疏松结缔组织间隙自然潜行向下解剖断离。③前方: 是腹膜返折以下直肠前壁与阴道后壁/ 精囊腺、前列腺之间的结缔组织膜,即Denonvilliers 筋膜。该筋膜由Douglas 窝处腹膜融合而成,具有一定厚度,富含纤维,并向下一直延续至会阴体,行程中前有来自阴道后壁/ 精囊腺及前列腺被膜的纤维结缔组织与之融合,后有来自直肠前壁肌层延伸的纤维结缔组织与之融合,共同达到会阴体。Denonvilliers 筋膜与男性精囊腺、前列腺以及女性阴道后壁之间存在间隙; 与直肠之间也有间隙。然而这些间隙由于位于小骨盆内且富含纤维束,致使该区域手术的显露及操作稍有不慎即可伤及后方的直肠前壁和前方的阴道后壁/ 前列腺和精囊腺。Denonvilliers 筋膜应该属于直肠周围系膜组织的一部分,应予以切除。手术时,应沿阴道后壁/ 前列腺、精囊腺分离,将该间隙的疏松结缔组织予以清除。遗留Denonvilliers 筋膜同样存在遗留肿瘤细胞的危险,尤其是当肿瘤位于前壁且浸穿全层的情况下。

7. 3 后方存在的问题?远端系膜及肠壁切除不足　临床上,真正需要行TME 的病例较少,这种情况见于肿瘤下缘距齿状线很近( < 2 cm) 甚至已经侵及齿状线或肛管的病例,此类病例往往需行APR 术。而2/ 3 以上的直肠癌保肛手术,由于肿瘤下缘距齿状线尚有较长距离,所实施的手术不是TME , 而是选择性直肠系膜切除( selective TME ,STME) 。STME 要求肿瘤远端肠壁的切除不低于1. 5～2 cm ,远端系膜的切除不低于5 cm。这意味着对于大多数直肠癌保肛手术,肿瘤远端系膜的切除要大于肠壁的切除距离。然而我们观察到,临床上对这一问题认识普遍不足,加之低位直肠癌盆腔操作难度大,不少手术者往往只顾及肿瘤远端肠壁的切除长度,并在同一平面上断离直肠及其系膜,留下远端较多的直肠系膜,即远端系膜切除不足。我们的研究表明,低位直肠癌远端系膜内的肿瘤扩散可达3. 5 cm ,所以手术切除应超过该范围,应坚持切除5 cm 远端系膜的原则。肿瘤远端直肠系膜残留同样是局部复发的隐患,尤其在近端系膜淋巴管阻塞,肿瘤发生逆向扩散的情况下。