老年人支气管哮喘的诊治

     老年人支气管哮喘（简称哮喘）的定义分为广义和狭义。广义的老年人哮喘为年龄在60岁以上，符合哮喘诊断标准的所有患者。而狭义的老年人哮喘仅指60岁以后才发病的哮喘患者。随着人群预期寿命的延长，老年哮喘的发病率逐渐上升，据国外资料显示老年哮喘的发病率为6.5％～17％，我国北方地区资料显示发病率为5.17%。鉴于老年人特殊的生理机能改变，临床上老年哮喘常常易被误诊误治，因此，有必要就老年人哮喘在临床诊治中的有关问题和大家讨论一下。

一、老年哮喘的发病机制

老年哮喘也是一种以慢性气道非特异性炎症为特征的疾病，其中涉及多种炎性细胞。为什么一个人活到60岁没有发生哮喘病，而到了晚年才发生哮喘呢？这可能与老年患者自身的某些原因有关。

1、长期吸咽：可引起气道高反应性〔AHR〕改变，而AHR是哮喘的主要病理生理特征之一。一般认为长期吸咽所导致的呼吸道粘膜理化因素的损伤以及慢性炎症引起的神经纤维暴露导致了气道反应性增高。

2、β-受体阻滞剂的应用：老年人易患冠心病、心律失常、高血压等，使用β-受体阻滞剂的机会相对较多，这类药物可以阻断支气管平滑肌β-受体，使支气管易于痉挛而诱发哮喘。而长期使用β-受体阻滞剂可使其气道内β-受体功能减退，打破呼吸道原有的受体平衡失调而使哮喘发病率增高。

3、阿司匹林及非类固醇消炎药的应用：老年人为了预防和治疗脑血栓及缺血性心脏病的发生经常使用阿司匹林类药物，患有风湿性关节炎等疾病的老年人应用吲哚美辛、布洛芬、萘普生等非甾体类抗炎药物的机会较多，上述药物常诱发哮喘的急性发作，具体机制为非甾体类消炎药抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶，使前列腺素的合成受阻，导致更多的花生四烯酸进入脂氧化酶的代谢，致使白三烯合成大量增加而导致哮喘发作。

4、反复上呼吸道感染：老年人全身及局部抵抗力降低后易发生上呼吸道感染，尤其是反复的呼吸道病毒感染可损伤气道上皮细胞而引起AHR。根据报道85％的老年哮喘由于感染因素诱发。

5、胃-食管反流：是引起或加重哮喘的一个重要因素，其主要是通过“微量误吸”和迷走神经反射引起支气管收缩和痉挛而导致哮喘发作。根据报道对食管内24小时PH值检测结果显示，有咳嗽、喘息等症状的老年患者中有57％的存在胃－食管反流现象。

6、神经调节机制：老年哮喘患者夜间迷走神经兴奋性增高，据报道对15例60岁以后发生哮喘的患者研究结果显示，其中有14例表现为夜间呼吸困难。

7、冷空气及运动：老年人细胞内水分含量及细胞热量相对较低且肺功能退化，对运动负荷耐受能力下降，当遇到冷空气刺激或运动不当时也可诱发哮喘。      

二、老年性哮喘的临床特点

1、临床表现：为咳嗽、咳痰、气短及阵发性夜间喘息发作，研究发现70%老年哮喘患者有气短伴有喘息，而非哮喘的老年中只有11%存在气短伴有喘息。63%老年哮喘患者在发病前就数年至数十年的咳嗽病史，但由于老年人对其不敏感而未能及时正确诊断和治疗。由于老年患者全身及呼吸系统器官的功能减退和气道对刺激的反应阈值降低，加上基础肺功能储备不足，一旦发病则容易导致危重型哮喘甚至发生呼吸衰竭，国内研究结果表明老年哮喘患者发生危重型哮喘的几率是其他年龄组的2～3倍，因此对老年性哮喘应提高警惕，及时诊断和治疗是至关重要的。

2、并发症多：常见并发症有高血压性心脏病、冠心病、左心衰竭、糖尿病、脑动脉硬化等都使哮喘的诊断更加困难，同时老年性哮喘患者也容易合并COPD易与哮喘混淆而导致误诊。

3、由于老年性哮喘患者对寒冷的耐受性较差：冬季发病的几率明显高于其它年龄组，常常倾向于常年发病且发作期较长。老年哮喘的缓解期相对较短，尤其是自行缓解率更低，同时哮喘发作期的每日变异性较小。

4、与吸烟的关系：老年哮喘患者吸烟者的比例很高，而青少年及中年组哮喘患者吸烟者的比例相对较低。青少年及中年人发生哮喘，由于AHR的存在，对烟雾刺激比较敏感者不愿意接触烟雾，故极少有吸烟者或自行戒烟，而老年哮喘患者往往是在长期吸烟的基础上发生的，从心理和生理上已经适应了香烟烟雾，甚至还有部分患者痰较多且粘稠而采用吸烟来刺激排痰。

5、肺功能差：由于老年人肺功能较差，其症状及活动受限的程度较青壮年患者更严重。老年人肺功能的自然衰退及反复哮喘发作带来的气道重塑加重了肺功能的恶化，且老年患者由于气道反应的刺激阈值降低，加上基础肺功能储备不足易发生重症哮喘。

6、并发症及合并症：由于老年哮喘患者的并发症和合并症较多且愈后差。

三、老年性哮喘的诊断和鉴别诊断

老年哮喘患者症状不典型，多数有长期咳嗽、咳痰、胸闷、气短、喘息的病史，胸部听诊时哮鸣音未必很明显，常与心血管或其它肺部疾病难以鉴别，同时老年患者对轻、中度气道阻塞的自我感觉迟钝而延误诊断，所以诊断较为困难。老年人哮喘的诊断应注意仔细询问病史，细致全面体检，对具有呼吸道症状的老年人应常规进行肺功能检测，包括支气管舒张试验，支气管激发试验及呼气流量峰值（PEF）变异率的测定等综合分析确定诊断。当β₂-受体激动剂使用后FEV1改善率＞12%，PEF变异率＞20%，同样也是诊断老年哮喘的重要指标。由于老年人常因种种疾病可出现不同程度的哮喘症状，因此需与如下疾病加以鉴别：

1、COPD：老年COPD和哮喘的鉴别诊断确实是一个棘手的问题。要根据病史、症状、体征及肺功能结果和治疗效果的反应等综合分析加以鉴别。

2、心源性哮喘：多见于长期患有高血压病或冠心病的老年人，夜间呼吸困难较白天严重，常伴有咳嗽、咳粉红色泡沫痰等肺水肿症状，心前区可闻及病理性杂音，通常对支气管扩张剂的反应欠佳。

3、气管、支气管肿瘤：当转移的纵隔淋巴结和癌肿直接压迫气管、支气管时，出现的喘息症状酷似哮喘发作，但本病的喘息症状呈进行性加重，药物治疗很难缓解，通过影像学和病理诊断与哮喘不难区分。

4、支气管异物：多有突发性呛咳史，呈吸气性呼吸困难，与哮喘的呼气性呼吸困难不同，提高详细的病史询问和影像学及支气管镜检查可迅速明确诊断。

5、胃-食管反流：可以通过神经反射促进支气管痉挛的发生，支气管痉挛也可以加重胃-食管反流。应作胃镜检查或食管PH值检测有助于诊断。

6、肺栓塞：虽然支气管收缩不是肺栓塞的主要病理表现，但当肺栓塞患者缺乏胸痛症状和明显的血液动力学改变时，气短和呼吸过速（呼吸频率＞20次/min）可能成为患者的重要症状，此时应及时检查D-二聚体，连续的D-二聚体阴性结果可排除肺栓塞诊断。除此以外可结合病史及特异性的实验室检查来协助鉴别诊断。

四、老年性哮喘缓解期治疗原则

1、仔细寻找并切实避免各种发病的诱因。

2、抗炎治疗：坚持以吸入激素为核心的规律抗炎治疗。

3、应加强对患者及家属的宣传教育。

4、体育锻炼：适当的体育锻炼对患者的肺功能虽没有改善作用，但可以改善患者的运动耐力和氧耗。

五、老年性哮喘缓解期药物治疗原则

1、选择合适的吸入装置：目前常用的药物吸入装置有压力定量气雾剂、干粉吸入装置（都保和准纳器）、储物罐和空气压缩雾化装置。压力定量气雾剂是目前使用最广泛的药物吸入装置，使用时需要手和吸气动作的协调，因较为复杂而不适合老年患者；干粉吸入装置较为方便、高效，但价格较高。最适合老年患者的装置为压力定量气雾剂和储物罐配合使用。

2、家庭治疗：老年哮喘病人大多数在家发病，及时合理的家庭药物治疗可改善愈后。对于轻、中度哮喘发作，应立即吸入短效 受体激动剂气雾剂，同时吸入抗胆碱药溴托异丙托品气雾剂平喘疗效更好。

3、β₂-受体激动剂气雾剂的使用：β₂-受体激动剂包括短效（SABA）和长效（LABA）两种制剂。老年患者由于心、脑血管疾病多发，使用此类药物时应注意其心血管的不良反应。轻度间歇发作的老年哮喘患者不宜使用SABA作为维持用药，但急性发作时仍可按需使用。LABA的治疗效果和药物的不良反应均优于SABA，但不能作为维持药物单独使用，需要与激素合用（舒利迭气雾剂）。

4、抗胆碱能药物：此类药物支气管舒张作用较弱，起效较慢，不适合做为哮喘控制的一线药，但其心血管的不良反应较少，安全性较好而适合老年患者。药物的副作用有尿潴留、心动过速、眼内压升高，但发生率较低。因此老年哮喘患者有青光眼、前列腺肥大者要慎用。

5、茶碱类药物：老年哮喘病人除了因年龄关系茶碱代谢速度低于正常人外，还伴有减低茶碱代谢率的疾病如心、肾功能不全、低氧和/或高碳酸血症、肝硬化等情况较多，同时常常应用可延缓茶碱代谢的药物如大环内酯类抗生素、奎诺酮类抗生素等，因此应根据病人的实际情况酌减用药剂量（一般不超过0.6g/d），以免中毒。同时应注意的是所有有条件的医院 应重视老年人茶碱血药浓度的监测。

6、激素应用：吸入激素是治疗哮喘的主要抗炎药物。局部不良反应有声音嘶哑、咳嗽、咽部真菌感染，全身不良反应包括骨质疏松、糖尿病、高血压、青光眼等。因此老年患者使用激素原则：（1）不要无限制增加激素剂量，加用LABA或茶碱类药物可减少激素用量；（2）稳定期患者，每3个月调整激素用量；（3）使用储物罐和仔细漱口可减少激素的不良反应。

7、避免使用可能加重哮喘的药物：（1）β-受体阻滞剂可诱发严重的哮喘发作，甚至致死。传统观点认为哮喘患者应避免使用，但目前认为哮喘患者在病情稳定的前提下，可以少量使用特异性较高的β₁-受体阻滞剂；（2）慎用阿司匹林：虽然小剂量阿司匹林口服有助于缺血性心脏病的防治，但约有4%～20%的哮喘病人可因服用阿司匹林而使哮喘病情恶化，因此老年哮喘患者要慎用阿司匹林；（3）某些降压药物：当高血压患者接受胍乙啶、利血平治疗时，如因哮喘症状给予肾上腺素或麻黄碱时，会使血压进一步升高，胍乙啶和利血平也会因耗竭神经末梢中去甲肾上腺素的储存，阻断拟交感神经药物对呼吸道的舒张作用，而使哮喘症状恶化。（4）慎用其它引起支气管痉挛的药物：如磺胺药、麻醉药（如硫喷妥纳）、各种疫苗、抗毒素血清和口服花粉制剂等

六、老年哮喘的严重并发症：1、呼吸衰竭：老年患者优于肺功能的退化和疾病的损害，容易发生呼吸衰竭。轻者和缓解期患者发生的呼吸衰竭多为通气血流比例失衡和弥散功能障碍导致的I型呼衰，而呼吸道感染诱发哮喘患者常常以发生II型呼衰。2、自发性气胸：特点是症状、体征不典型，进展快，X片检查不易发现，应引起重视。3、猝死：是最严重的并发症。因起病急，进展迅速，患者可在发病数分钟或数小时内死亡。发病机制可能是接触大量变应原，使大量粘液阻塞气管或合并严重的心、脑血管并发症。一旦发生应采取综合措施积极抢救。