哮喘控制遵医行为心理综合干预支气管哮喘的临床研究

      2006版《全球策略》修订版全篇均强调哮喘控制这一概念，充分体现了目前哮喘管理重点从减少哮喘急性加重到实现哮喘控制的重要转变。目前有充分临床证据证实，经过合理治疗，大多数哮喘患者均可达到并维持哮喘临床控制。该指南性文件的推广将会对我国哮喘防治工作产生重大而深远的影响。

一方面哮喘的发病率逐年增加，另一方面尽管目前有一些有效的治疗手段，但临床良好控制率仍然很低，据统计仅5%的患者达到了GINA所定义的哮喘控制。其中很重要的原因之一是现行指南较难在每日的临床实践中有效贯彻。如推荐使用峰流速仪每日监测患者病情，国内患者普遍认为操作复杂，费用高，依从性差。所以在临床工作中改善和简化哮喘控制的准确评估是一项重要和急需改进的问题。国外于1997年设计了Quality Meric (QM)，经过临床试验，发展为哮喘控制测试表(Asthma Control Test, ACT)。经过2001-2002年及2002-2003年两次大规模多中心临床观察，ACT被确认为是监测和评估哮喘病情的有效工具，国内外的多项研究结果已经证明，ACT作为评估哮喘控制水平简易指标与肺功能测定、多项问卷及专家评估结果有较好的相关性。06版《全球策略》推荐应用简便易行的ACT，有很强的实用性和操作性，问卷不仅可以用于临床研究，还可以在临床中用以评估患者的哮喘控制水平，因为ACT并不要求检测患者的肺功能，有助于改进哮喘控制的评估方法，并增进患者与专科医师的交流。所以适合广泛地推广应用，尤其是基层医疗单位，包括社区门诊。ACT要求患者回忆近4周的情况并回答5个简单问题，ACT所选择的这5项内容是对非控制哮喘最有预测性的：呼吸急促，急救药物的使用，哮喘对生活和工作的影响，夜间觉醒，患者对哮喘控制的标化等，每一项问题均采用5分标尺法评估。

此外，2006版《全球策略》再次强调了建立医患合作关系的重要性，指出若想达到哮喘有效管理，首先必须实现哮喘患者与专科医师间的良好沟通。这一合作关系的建立和加强要通过患者与专科医师讨论病情，对治疗目标达成共识来实现。ACT通过提供具体量化指标，在医生和患者之间形成共同探讨哮喘病情的平台，有利于改善医患交流。此外，医患双方还需要就哮喘的自我管理包括自我监测方案共同制定一项个体化书面计划，以提高患者对哮喘治疗及随访的依从性，并且疾病教育仍是医患交流的重要内容。

哮喘的致病和诱发因素比较复杂，包括变态反应、感染、生物、化学、内分泌改变等，心理因素也是其中之一，专家认为哮喘是一种心身疾病。虽然单独的心理因素不会引起哮喘发病，但它对部分患者哮喘的发生、发展、治疗和预防等方面产生比较重要的影响。而另一方面，哮喘本身也可导致患者产生心理障碍。有时两者互为因果，甚至恶性循环。因此，不可忽视心理因素与哮喘的关系。有研究表明，35％～40％的哮喘患者经暗示可诱发支气管收缩，也可经暗示而缓解，非哮喘者则无此反应。单纯由心理因素引起哮喘发作的病人占15%，既有变态反应因素又有精神因素病人占50%，有感染同时伴有精神因素占19%，3种因素同时存在的病人占5%。William在487例哮喘病人中发现，仅29 病例的诱发因素显然是外源性过敏所致，呼吸道感染占40% ，精神因素所致者占80% 。认为过敏、感染及精神因素三者的相互作用构成哮喘的基本病因，几乎没有任何一种单纯的因素即可诱发哮喘，而有精神因素参与的可达70%。有些哮喘患者入院后虽未经治疗但症状明显减轻，这可能与紧张情绪的缓解、安全感的增强有关。平时有不健康的心理表现和心理障碍者哮喘发作死亡率高。

哮喘病也可以诱发出一些心理障碍，诸如恐惧、焦虑、抑郁、敌对、偏执等。在SCL-90问卷调查中发现，哮喘病人在统计指标的总分、阳性项目、阳性均分较正常对照组高，说明哮喘病人90个项目中有较多的感觉不佳的项目，而显著性差异水平较高说明本组病人的心理症状较重。因子分析显示了症状群的特点，哮喘病人在躯体化、人际关系、抑郁、焦虑、敌对等与正常人对照有显著性差异，说明病人主观的症状和自觉不适感较多，人际关系因子分析反映出病人过分注意他人对自己的评价，以及与别人交往中不自在感，甚至自卑感；抑郁、焦虑因子则说明病人有愤怒内泄、不向外表达的倾向；敌对因子则从3个方面，如思维、情感、行为表现哮喘病人的敌对情绪。与文献报道的哮喘病人心理特点一致。

现代医学研究证明 “神经-内分泌-免疫”三大系统的相互调节、相互制约，是保持机体内环境稳定的基本条件，成为机体稳态的整合和调控系统，该系统中任何环节的紊乱均不可避免地影响其他系统的功能，导致相关疾病的产生。此学说的提出，为传统的“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的转化提供了理论依据。Sacher的理论指出，心理障碍或过度紧张致使情绪中枢所处的大脑边缘系统抑制下视丘神经分泌细胞，抑制脑垂体的促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌，肾上腺皮质激素分泌亦减少，促使哮喘发作。实验又证实下视丘前部受刺激时，副交感神经兴奋；而后部受刺激时则兴奋交感神经。当副交感神经兴奋时，释放乙酰胆碱增加；而交感神经兴奋时则释放出儿茶酚胺，上述双重作用均可导致哮喘发作。

精神因素可以诱发加重哮喘，比如剧烈的精神刺激、焦虑、恐惧、愤怒激动都可诱发加重哮喘，然而有些患者出现哮喘先兆时，如果充分放松，安静休息，情绪稳定，可避免发作。精神因素所致哮喘大多在哮喘长期反复发作的基础上发生，患者对外界的刺激异常敏感。精神心理因素在哮喘的发生、发展和转归中起重要作用。曾有统计，单独由精神因素促发哮喘占15％，变态反应合并精神因素占50％，感染合并精神因素占15％，3种因素都有占5％。精神因素的性质及作用途径是复杂的，可能是大脑皮质作用于丘脑，使丘脑功能改变而导致迷走神经的过度兴奋，分泌乙酰胆碱，从而增加了支气管平滑肌的张力。目前认为心理精神因素可能通过下列途径诱发加重哮喘：①强烈的情绪变化通过迷走神经促进乙酰胆碱释放，引起平滑肌收缩，黏膜水肿。②不良的精神刺激通过中枢神经系统引起内分泌的功能失调和各种激素分泌异常。③心理机能失调通过中枢神经系统特别是丘脑下部干扰机体的正常免疫功能，影响机体对外界各种不良刺激反应的敏感性。哮喘的精神心理因素是一个不可忽视的问题，有人提出，哮喘严重程度与抑郁和焦虑发生率有关，较高水平积极的社会支持与较低水平抑郁和焦虑相关，而较高水平的消极的社会支持与较高水平抑郁和焦虑相关。对哮喘患者的心理及精神问题及时发现，及时正确治疗，可提高哮喘管理质量与水平。心理社会支持的研究和临床工作是一个重要的课题。研究内容：对哮喘患者进行ACT、遵医行为的调查和心理支持来达到综合干预支气管哮喘的防治作用。具体为：通过症状自评表明掌握未达到完全控制哮喘患者的自觉症状，尤其对于心理因素较严重的病人，侧重用心理治疗来消除患者的心理反应，在治疗过程中，掌握诸种心理社会刺激的原因、病人性格，指导病人进行自我放松训练，使之思想放松，分析自己，从而除去不恰当或不适应的发病条件，使得哮喘患者能进一步的加深对所患疾病的认识和了解，减少和控制哮喘的发作，减轻因急性发作所带来的身体上和经济上的负担，减少并发症的出现。并使得大家尤其是医务工作者对GINA有全面和深刻的理解，在临床工作中能完全按照GINA中的要求去做，在哮喘的诊治中更加规范。总的来说就是一句话：提高哮喘的诊治水平和临床疗效，尽可能地使哮喘患者达到完全控制的目标。