扬州市医学会

扬州市第一人民医院吴明赴

新生儿窒息(asphyxia of newborn)是指胎儿宫内窘迫或出生时无自主呼吸和呼吸抑制状态，而导致低氧血症和混合性酸中毒。国内发病率约为5%～10%，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。

1 病因

窒息的本质是缺氧，凡能使血氧饱和度降低的任何因素均可引起窒息。新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切相关，可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。

1.1 孕母因素 ①患有严重疾病：如严重贫血、糖尿病、高血压等；②妊娠合并症：如妊娠高血压综合征；③孕妇吸毒、吸烟、高龄或年龄过小等。

1.2 产时因素头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术；产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。

1.3 胎儿因素 ①早产儿、巨大儿等；②先天性畸形：如食道闭锁、膈疝、肺发育不全、先天性心脏病等；③宫内感染；④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。

1.4 胎儿附属物因素 ①胎盘因素：如前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等；②脐带因素：如脐带脱垂、绕颈、打结、螺旋、过短或牵拉等。

2 病理生理

2.1 呼吸改变

2.1.1 原发性呼吸暂停胎儿或新生儿缺氧早期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转入抑制状态，出现呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力尚存在，血压稍升高，伴有紫绀。此时如能去除病因，清理呼吸道和物理刺激，自主呼吸仍可恢复。

2.1.2 继发性呼吸暂停若缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力低下或消失，皮肤苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则会造成死亡。胎儿监测时可发现胎动或胎心消失。临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，按继发性呼吸暂停处理。

2.2 各器官缺氧缺血改变窒息早期，由于低氧血症与酸中毒，引起机体产生经典的“潜水”反射，体内血流重新分布，皮肤、肠道、肺、肾和肌肉等血管收缩，血流量减少，以保证脑、心和肾上腺等重要生命脏器的血流量。血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强，心率增快，心输出量增加及外周血压轻度上升，心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在，组织无氧代谢亢进，酸性代谢产物极度增加，使代谢性酸中毒进一步加重，体内储存糖原耗尽，血流代偿机制丧失，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心搏出量减少，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，导致或加重脑损伤。非生命器官血流量则进一步减少而导致各脏器受损。

2.3 血液生化和代谢改变

2.3.1 Pa0₂、 PH降低及混合性酸中毒为缺氧、缺氧后无氧代谢及通气功能障碍所致。

2.3.2 糖代谢紊乱窒息早期，机体应激状态下，血糖正常或增高；缺氧持续，继之糖原耗竭而出现低血糖。

2.3.3 高胆红素血症酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合，降低肝脏酶活力，使未结合胆红素增加。

2.3.4 此外，缺氧时血压降低，可激活左心房壁的压力感受器，引起抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙泵失灵钙内流可引起低钙血症。

3 临床表现

3.1 胎儿宫内窒息早期有胎动增加，胎心率≥160次／分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率<100次/分；羊水被胎粪污染。

3.2 新生儿窒息诊断和分度评价初生婴儿有无窒息及其程度，采用Apgar评分（见表1）。包括肤色(appearance)、心率(pulse)、对刺激的反应(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)五项指标；每项0～2分，共10分。8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息；一般采用即刻评分（1分钟评分），有窒息者每5分钟一次直至评分正常。1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果及预后。Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低、或孕母应用镇静剂等，评分会较实际低，故近年认为出生时加做脐血血气可增加判断窒息的正确性。

表1 新生儿Apgar评分标准

体征	评分标准			评分
体征	0	1	2	1分钟	5分钟	10分钟
皮肤颜色	青紫或苍白	躯干红，四肢青紫	全身红
心率(次/分)	无	<100	>100
弹足底或插鼻管反应	无反应	有些动作，如皱眉	哭，喷嚏
肌张力	松弛	四肢略屈曲	四肢活动
呼吸	无	慢，不规则	正常

3.3 各脏器受损表现窒息缺氧缺血可导致多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。

3.3.1 中枢神经系统缺氧缺血性脑病和颅内出血最常见。

3.3.2 呼吸系统常致吸入性肺炎，包括羊水或胎粪吸入（MAS），持续肺动脉高压及呼吸暂停等。

3.3.3 心血管系统缺氧缺血性心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等。

3.3.4 泌尿系统肾功能不全、肾静脉血栓形成等。

3.3.5 代谢方面常见低血糖或高血糖、低钙血症及低钠血症等。

3.3.6 消化系统急性胃粘膜病变、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。

4 实验室检查及影像学检查

对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，以评估宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标，摄胸片，作头颅B超、头颅CT检查等。

5 治疗

窒息复苏是产、儿、麻醉三科医生、助产士必须掌握的技术，要求培训合格再上岗。生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行。

5.1 ABCDE复苏方案

采用国际公认的ABCDE复苏方案。①A(airway)清理呼吸道，保持呼吸道通畅；②B(breathing)建立呼吸，增加通气，保证供氧；③C(circulation)维持有效循环，保证足够的心输出量；④D(drugs)药物治疗，纠正酸中毒、补充血容量、增强心功能及改善微循环等；⑤E(evaluation)评估、监护。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估、决策、措施、再评估、再决策、再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。应严格按照ABCDE步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。

5.2 复苏步骤和程序

5.2.1 初步复苏 ①保暖：胎儿娩出后立即置于预热的开放式远红外抢救台上，设置腹壁皮肤温度为36.5℃。②减少散热：用温热干毛巾揩干头部及全身。③摆好体位：肩部垫高2厘米～3厘米，使颈部轻微伸仰。④清理呼吸道：10秒内吸净口、咽和鼻腔的粘液。如羊水混有较多胎粪，应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，应气管插管吸净气道内的胎粪。⑤触觉刺激：经上述处理后婴儿仍无呼吸，可拍打足底1～2次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸。以上5个步骤应在20秒内完成。

5.2.2 通气复苏 ①经上述处理后如呼吸正常，再评估心率，如心率>100次/分，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。②如仍无呼吸，或虽有呼吸但心率<100次／分，应立即用复苏气囊进行面罩正压通气。③15秒～30秒后，再评估心率，如心率>100次／分，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧并观察；④如无规律性呼吸或心率<100次/分，需进行气管插管正压通气。

5.2.3 维持正常循环如气管插管正压通气30秒后，心率<60次/分或心率在60次/分～80次/分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。

5.2.4 药物治疗 ①肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后，心率仍<80次份或心率为0，应立即给予1：10000肾上腺素0.1～0.3ml／kg，静推或气管内注入，5分钟后可重复一次。②扩容剂：给药30秒后，如心率<100次/分，并有血容量不足表现时，给予全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水等，剂量为每次lOml／kg，于5分钟～10分钟以上静脉输注。③碳酸氢钠：经上述处理效果不明显，确定或考虑有代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠3～5ml／kg，加等量注射用水，缓慢静脉推注(>5～10分钟)。④多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用。多巴胺的作用与剂量大小有关，小剂量(<5ug/ (kg.min)有扩张周围小血管、降低小血管阻力，尤其对肾血管作用最明显；中剂量(5～10ug/ (kg.min)轻微影响血管的收缩，增加心搏出量；大剂量(10～20ug／(kg.min)使血管收缩，有升压作用。根据病情使用。多巴酚丁胺能增强心脏的收缩力、增加心搏出量，但不增快心率，不影响周围血管的扩张和收缩。⑤纳洛酮：用于其母产前4～6小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，每次0.1mg／kg，静脉或气管内注入，可重复。

5.3 复苏操作技术

5.3.1 婴儿复苏囊加压给氧面罩应密闭面部而不压及两眼和颌下，通气频率40次/分～60次／分，吸呼比1：2，压力20～30cmH₂0(2.0～3.0kPa)，以可见胸廓抬起和听诊呼吸音正常为宜。加压通气2分钟以上者应插胃管，排除胃部的气体，以防腹胀影响通气。

5.3.2 胸外按压心脏用中食指或双拇指法，以双拇指法为佳。操作者双拇指并排放于胸骨体下1／3处，其余指绕胸廓于背后，然后双拇指按压，频率为100次/分～120次/分(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为2厘米左右。按压有效可触摸到股动脉搏动。

5.3.3 喉镜下经口或鼻气管插管指征胎粪粘稠或声门下有胎粪颗粒需吸清者；重度窒息较长时间加压通气者；应用复苏囊加压给氧胸廓扩张效果不佳或心率仍然在80次/分～100次/分，不见增快；需要气管内给药；临床疑诊先天性膈疝。插管应在20秒内完成。

5.4 复苏后观察与监护

主要内容包括体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息后可能出现的多器官损伤。有条件应作无创血氧饱和度、心电图、呼吸波和血糖、血气、学生化的连续监测，指导治疗。如并发症严重，需转至NICU治疗，转运途中需注意保温、监护生命指征，并予以必要的治疗。

6 预后

窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。

7 预防

7.1 加强围产期保健，及时处理高危妊娠。

7.2 加强胎儿监护，避免宫内胎儿缺氧。

7.3 提高产科分娩技术，避免产伤等。

7.4 推广ABCDE复苏技术，培训产、儿科医护人员。每个分娩都应有掌握复苏技术的人员在场。

7.5 各级医院产房内需配备复苏设备。

8 规范窒息复苏方法

新生儿窒息仍是当今引起新生儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素。我国20世纪90年代启动了新生儿窒息复苏项目，窒息的发生率、病死率及由此所致器官损害、HIE的发生及伤残率也显著减少。进一步加强产儿科合作，普及规范复苏方法十分重要。

8.1 对新生儿窒息“新法复苏”特点有正确的认识：（1）每例分娩都应有受过复苏培训的人员在场；（2）呼吸、心率、肤色是窒息复苏评估的三大体征，不断评估呼吸、心率、肤色来决定下一步复苏措施；（3）实施方案上严格执行ABCDE方案；（4）Apgar评分只用于窒息的诊断和分度，而不是指导复苏的依据；不用呼吸兴奋剂。

8.2 复苏过程中重视胎粪的吸引，2000年前国内外一致认为对严重胎粪羊水污染的新生儿，应在生后未出现呼吸前进行气管内胎粪吸引，吸与不吸预后不同。一般按以下指征进行气管插管胎粪吸引：（1）胎粪粘稠或III度污染；(2)声门下有胎粪颗粒；（3）胎粪虽稀薄，但新生儿呼吸抑制、无哭声、反应差或紫绀者。2000年后多中心国际合作实验结果表明，对一般状况较好（即心率>100次/min，有自主呼吸，哭声强）胎粪污染新生儿，插管吸引并未减少胎粪吸入综合征（MAS）和其他呼吸异常的发生率。因此可观察后再决定是否需要气管吸引；但对有羊水胎粪污染且生命力弱或需要正压通气或短期评估可能发展为呼吸窘迫的新生儿，仍需进行气管插管胎粪吸引。

8.3 重视窒息后多器官损害的监测，尤脑、心、肾的损害，对重症患儿应及早给予相应的干预措施。在新生儿窒息复苏ABCD的步骤中，绝大多数只需ABC，药物很少需要。在产房用于复苏的药物仅限于肾上腺素、扩容剂、碳酸氢钠和纳络酮，且应严格掌握指征。

新生儿窒息与复苏