扬州市医学会

江苏省苏北人民医院王道荣

1 急腹症定义

急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病（狭义）。凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症（广义）。

2 对腹痛机制的认识

腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血

腹部病变产生的三类腹痛：

内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。

躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。

放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’s zones），定位较准确。

内脏痛与躯体痛差别：

内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。

躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。

急性腹痛临床分类：炎症性，穿孔性，腹部病变，梗阻性，内脏破裂，缺血性，腹外病变，内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变。

3 急腹症的诊断

3.1 病史

3.1.1 腹痛与年龄、性别、职业的关系注意青壮年/中老年，育龄期妇女/男性，工种因素。

年龄对急腹症的鉴别诊断有其重要性，在成人和儿童造成急腹症的原因相当不同。儿童常见的急性腹痛的原因是阑尾炎。较少常见的原因包括肠梗阻、肠穿孔、肠套叠、卵巢囊肿、胆囊炎和自发性腹膜炎。在成人，胆道疾病、小肠梗阻、胃溃疡、憩室炎、阑尾炎、胰腺炎和嵌顿性疝是常见的原因。较不常见的原因如腹部主动脉瘤破裂、肠系膜血和恶性肿瘤引起的器官破裂。

3.1.2 起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间、与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感等因素。

3.1.3 腹痛性质（定性）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键。

持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜；阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血；持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）

疼痛的特性，如模糊、广泛及不可定位性，趋向于是脏器的疼痛。疼痛起始是突发的、且很快加剧，较像是穿孔、破裂或脏器缺血引发的疼痛。若是渐进性的疼痛，暗示?个亚急性的过程如消化性溃疡、胃炎、炎性肠道疾病和憩室炎。来自阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎和骨盆腔炎性疾病的疼痛也趋向是渐进性的疼痛，且常在24小时内变成急腹症。

一阵一阵起伏波动的疼痛可能是由阻塞而来，然而稳定持续的疼痛，且随时间而加重，提示是一种缺血或腹膜发炎的疼痛，突发、尖锐的疼痛较像是急性血管病兆、栓塞、或脏器破裂而来。阵挛性的绞痛可以是胃肠炎、机械性小肠梗阻和胆囊炎的特性。

3.1.4 腹痛程度相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）；程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔。

壁层腹膜：含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔……）。

3.1.5 腹痛部位（定位）最先出现腹痛的部位或最显著处常为病变脏器所在，见表1。

表1 腹痛定位一般规律

胚胎原始肠管	成人结构	脊髓节段	腹痛定位
前肠	远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰	T5、T6～T8、T9	上腹部、剑突与脐孔之间
中肠	小肠、阑尾、右半结肠	T8、T11～L1	脐周
后肠	左半结肠、乙状结肠、直肠	T11～L1	小腹部，脐孔与耻骨之间

3.1.6 腹痛伴否放射痛可从放射痛部位、区域推断病变器官，见表2。

腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎。

腹痛伴腰背部痛：胰腺炎。

腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔。

腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石。

放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示。

表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位

内脏器官	感应(牵涉、放射痛)
胃、十二指肠	背部
胆囊	肩胛间区、右肩、右肩胛下角
胰腺	背部
子宫、附件	腹股沟、大腿内侧
膀胱	腹股沟
输尿管、肾盂	腹股沟、阴唇、阴囊
睾丸	脐部
心脏	肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下

3.2 体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据。

全身情况。

一般情况：包括T、P、R、BP ……。

第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…）。

问答问题的能力、不舒服的程度和姿势提供了决定病人状态的重要依据。

腹部检查。

3.2.1 视诊腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴。

3.2.2 触诊由没有腹痛的象限开始，慢慢向最痛点移近。要温柔地做，以免造成检查早期的疼痛。再确定疼痛的位置与病人病史一致是很重要的。

3.2.3 叩诊叩诊对于肠胀气量的决定也很重要。后脊肋的疼痛可能与泌尿道的疾病有关。有反跳病人示有膜膜受刺激，可以由被按压且很快放开于的压力所引发。

3.2.4 听诊必须在腹部四周象限都作听诊1分钟～ 5分钟来确定肠鸣音的持性。肠鸣音的频率和音高必须记录，数分钟都缺乏肠鸣音要考虑肠梗阻。高频的肠鸣音伴随有激溅、叮当、急冲音，特别再加上腹胀，提示小肠梗阻，近端小肠梗阻可以没有这些现象。

3.2.5 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。

肛：直肠、子宫直肠陷窝。殖：阴道（宫体、宫颈、附件）。量：肝/脾/腹围。穿：腹腔穿刺/腹腔灌洗。

3.3 辅助检查是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。

三大常规例行检查。尿潜血/尿糖。

X线胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）。

B超急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)。

CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值。

内镜消化道出血。

腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化脓性病变。

4 急腹症的临床诊断思维及程序

培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：①急腹症与内科急性腹痛的判断；②“一元化”解释所出现的症侯群；③定性、定位、定因诊断。

所有诊断、鉴别诊断均建立在①详细询问病史；②全面体格检查；③合理综合分析的基础上。

4.1 急腹症与急性腹痛的鉴别

4.1.1 外科急腹症特点:起病急骤、多无先驱症状；腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛。主要有以下几点。

4.1.1.1 有明显的突发性剧烈腹痛，为持续，或为短期阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加剧；极少表现有较长的完全无痛间歇期。

4.1.1.2 有固定的压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能性疼痛则呈游走不定且无固定压痛点。

4.1.1.3 压痛点和自诉腹痛部位相一致，有明显的腹肌紧张。

4.1.1.4 以上三者的强度，愈来愈明显且强度持续上升。

4.1.1.5 患者仰卧在床上，不敢挪动怕腹痛加剧。

4.1.1.6 “拒按”，腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝；而功能性腹痛者，则常用拳头紧压疼痛点处，以求缓解。

4.1.1.7 用局部热敷、热水袋、一般止痛药、解痉剂都无效；这些措施却能明显地减轻功能性腹痛。

4.1.1.8 外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程，而内科腹痛，特别是反射性的，常以其它症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻，这些症状在整个病程中占主要地位。

4.1.2 内科急性腹痛特点: 起病可急可缓，多有先驱症状；腹痛呈间歇发作，含糊而固定；腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应；无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失；腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征

表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别

临床表现		外科	内科
起病		急骤	不定
先驱症状		一般无	有
腹痛		由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫	由重到轻、间歇发作、含糊而固定
全身中毒反应		后于腹痛出现	先于腹痛出现
腹膜刺激征	压痛	＋	±
	反跳痛	＋	－
	肌紧张	＋	±
腹膜刺激征演变		持续、进展	片断、减轻或消失
其他部位体征		无	常有

4.1.3 急腹症与内科疾病鉴别

4.1.3.1 肺炎、胸膜炎肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。

4.1.3.2 心绞痛、心肌梗塞上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。

4.1.3.3 过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛?亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1天～7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。

4.1.3.４风湿性腹痛。

4.1.3.５白细胞减少性腹痛　白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。

4.1.3.６急性溶血、白血病。

4.1.3.7 腹型癫痫儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。

4.1.3.8 糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。

4.1.3.9 铅中毒急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。

4.1.4 急腹症与妇科疾病鉴别妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因：内出血：宫外孕；肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤；盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎；经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连；子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症。

4.1.4．1 急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增多、宫颈举痛。

4.1.4．2 卵巢破裂滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14岁～30岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫颈坚实无触痛。

4.1.4.3 卵巢囊肿（瘤）蒂扭转突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。

4.1.4.4 异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。

4.1.5 急腹症与泌尿系疾病鉴别肾、输尿管结石侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌紧张；排尿异常、血尿。腹平片。

4.2 定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起。

4.2.1 炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎等。腹痛特点：①由模糊到明确，由轻到重；②持续性；③炎性病变所在处症、征最明显；④全身中毒反应在腹痛后明显。

4.2.2 穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点：

①骤然发生、状如刀割样；②持续性；③腹膜炎强烈；④全身中毒反应在穿孔后发生；⑤X 线膈下游离气体。

4.2.3 梗阻性肠、胆、输尿管、卵巢等。腹痛特点：①多急骤；②初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧；③痛时多伴胃肠道症状；④腹痛后出现全身中毒症状。

4.2.4 内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体等）。腹痛特点：①起病急骤（+外伤史）；②持续存在、腹膜炎较明显；③腹穿为血性液；④失血性休克。

4.2.5 缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）等。腹痛特点：①起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史；②腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符；③腹痛后出现中毒性休克等表现。

4.3 定位诊断依腹痛和阳性体征部位定位,见表4。

依腹痛的特征定位,如梗阻性病变：①梗阻性痛+肠鸣音亢进；②梗阻性痛+黄疸；③梗阻性痛+血尿等等。

表4 急性腹痛部位与疾病关系

疼痛部位			腹内病变	腹外疾病
上腹痛	中	胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫		心梗、心包炎
	右	胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻		右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎
	左	急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻		左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎
下腹痛	脐周	肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早)
	右下腹	阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕
	左下腹	乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕
弥漫或不固定			原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转	铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症

4.4 定因诊断对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠… ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？）等等。初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学… ）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。

急诊稀钡灌肠造影；腹平片；腹穿；血/尿糖、淀粉酶；CT、CTA。

5 急腹症的诊断线索

持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。

无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化脓性胆管炎。

急诊科就诊的＞65岁的急性腹痛患者中经证实需手术者为33%，高于＜ 65岁者的15%。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。

当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻”这一体征。首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症，包括非真性急腹症。

充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义（责任）。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。

6 手术适应症选择

并不是所有引起急性腹痛的病变，都需要手术治疗。

6.1 手术：外科感染或梗阻引起某个腹内脏器的局限性、器质性破坏达到一定程度，如不及时手术治疗，可能发生生命危险者，如急性化脓性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。

6.2 非手术

6.2.1 功能性腹痛：如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症；或者是仅限于消化道粘膜层表浅性炎症，一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏，病变是非器质性的。痊愈后，基本上可以恢复正常解剖结构，功能也随之满意恢复，如急性胃炎、急性肠炎。

6.2.2 位于邻近解剖部位的疼痛：如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛，可以神经反射性地引起急性腹痛。