扬州市医学会

扬州市中医院卢伟民

“上世纪 60 ～ 80 年代，80% 的骨折不用手术而以中医接骨法治疗，而现在 80% 的骨折改用手术。中医接骨法仅在农村、乡镇医院或民营医院、个体诊所才见使用，连中医院的骨伤科都很少用中医的方法接骨了。可以说，当年红红火火的中医骨伤科现在已被边缘化。如何继承优良传统，使中医骨伤技术不至于失传，是对我们这一代人的严峻挑战。”

中华中医骨伤科是公认的我国对世界医学的重大贡献之一，前不久已被列入我国首批非物质文化遗产名录。中医骨伤科已有 2000 多年历史，形成了骨折的闭合手法复位、小夹板外固定、练功和内外辨证用药的系列治疗方法，尤其是上世纪 60 年代在尚天裕教授带领下，我国医务工作者结合现代解剖学、生物力学等知识，提出动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作新的骨折治疗观及方法，使 90%的骨折无需手术也能治愈，而且愈合时间较手术疗法缩短 1/3 ～ 1/2，医疗费用降低 30% ～ 50%，并发症减少到只有0.04%。在当时中西医结合热潮影响下，简便验廉的中医骨伤疗法占据了我国骨科治疗的大半壁江山，不仅受到群众的热烈欢迎，很多外国同行也将其视为“中国神奇的技术”而趋之若鹜，积极学习和应用。西医骨科也在不断进步和发展之中，随着麻醉、止血、无菌操作三大突破，骨折的切开复位、钢板内固定应运而生，并在临床广泛应用。到上世纪50 年代，AO（手术复位内固定）学派设计出全套内固定用具及手术器械，几乎对全身骨折都可实行内固定。与中医骨科功能复位、相对固定特点不同的是，他们更强调骨折要达到解剖复位，要有坚强的内固定。目前，这种手术切开复位内固定的疗法已占领我国骨折治疗 80% 以上的市场，连大大小小的中医院也普遍使用内固定技术。

1 夹板的材料和制作要求

1.1 可塑性：即材料能根据肢体各部的体形，弯曲成各种形状。

1.2 韧性：能有足够的支持力而不变形、不断折或不裂折。

1.3 弹性：能适应肌肉收缩和舒张时所产生的肢体内部的压力变化，不因肢体的变形而失去夹板的支持固定作用。

1.4 通透性：夹板必须有一定程度的通透性，以利于肢体表面散热，不致发生皮炎和；毛囊炎。能被x线穿透，以利放射线检查。

1.5 质地轻：夹板质地宜轻，过重则额外增加肢体的重量，增加骨折端的剪力和影响伤肢的练功活动。

1.6 性能稳定：外敷药及汗液等对夹板的性能无影响或影响不大，且来源容易，价格低廉。

常用的夹板材料有树皮(如杉树皮、杜仲皮、黄柏皮、桉树皮等)，木板(如柳木、杉木、椴木、杨木等)，竹(如毛竹)，胶合板(如三合板)，纸板(如马粪纸、工业硬纸板等)，以及某些金属(如铝片、铁丝等)。近年来，已有人试用聚氯乙烯树脂为主体制成塑料夹板。

2 小夹板外固定治疗骨折和脱位作用机制

2.1 小夹板局部外固定的作用

2.1.1 布带对夹板的约束力。

2.1.2 夹板代替骨折部上下关节活动时的杠杆力。

2.1.3 压垫对骨折端防止或矫正成角畸形或侧向移位的效应力。

2.1.4 充分利用肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，使肢体内部动力因骨折所致的不平衡重新恢复到平衡。

2.1.5 配合持续牵引，支架保持关节处于恰当的位置，以维持骨折断端的稳定力。

2.2 夹板局部外固定的原则

2.2.1 应用力量相等而方向相反的外固定力，来抵消骨折断端移位的倾向力。

2.2.2 以外固定装置的杠杆来对应肢体的内部杠杆。

2.2.3 通过有效的外固定和适当的活动，可以把因肌肉收缩活动由使骨折移位的消极因素转变为维持固定、矫正残余畸形的积极作用。

2.3 常用局部外固定形式

2.3.1 夹板局部外固定(不超关节)；

2.3.2 超关节夹板固定；

2.3.3 夹板局部外固定配合牵引；

2.3.4 夹板局部外固定配合支架；

2.3.5 其他固定如“8”字绷带、双环固定、胶布固定、帆布兜固定、铝板固定、木板鞋等。

2.4 夹板局部外固定的优点

2.4.1 一般不固定关节，有利于关节活动。

2.4.2 控制旋转及能引起骨折变位的某一方向的活动。

2.4.3 利用夹板加压垫固定装置的杠杆原理，防止骨折成角和侧向移位。

2.4.4 在固定下早期活动发挥肌肉的收缩作用，使两骨折端对向挤压，紧密接触。

2.4.5 在医护人员的指导下，进行有利于骨折愈合的练功活动，充分发挥病人主观能动作用。

3 小夹板外固定治疗骨折和脱位适应症

3.1 四肢闭合性骨折(包括关节内和近关节骨折经手法整复成功者)。如：肱骨外科颈骨折，肱骨干骨折，前臂双骨折，桡骨远端骨折，桡骨茎突骨折，胫腓骨骨折等，股骨骨折因大腿肌肉有较大的收缩力，常须配合皮牵引或骨牵引。

3.2 四肢开放性骨折，创口较小经处理者。

3.3 四肢陈旧性骨折适合于手法复位者。

4 小夹板外固定治疗骨折和脱位操作规范

4.1 新鲜骨折病例可不用麻醉，高龄、体弱、小儿等可行神经阻滞麻醉。陈旧性骨折可用神经阻滞、腰麻、硬膜外麻醉等。

4.2 手法复位：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、端挤提按、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿等。

4.3 放置小夹板及压垫，以布带捆绑固定。

4.4 术后管理。如：夹板及压垫的位置，布带松紧度，密切观察固定肢体远端的皮肤颜色、血运，若出现肢体缺血症状及时来诊，防止发生肢体缺血痉挛、坏死。

4.5 功能锻炼。

5 小夹板外固定治疗骨折和脱位失误案例

病员，男，45岁。左小腿砸伤后，于夜间2时被抬送到医诊治。经X线摄片诊断：左胫骨下1／3段螺旋形骨折、腓骨段粉碎性骨折。接诊医师与业务院长共同研究后拟定了治疗方案。入院第3天下午，于腰麻下在X线下行手法复位术行自制小夹板绷带固定加跟骨结节牵引，重量约5ｋｇ。牵后第2天，伤肢明显肿胀，病人主诉疼痛加重。经床边透视骨折未牵开，增加重量至8.5ｋｇ。此时发现伤肢足趾冰冷未予松解夹板。牵引后第3天，医师查房时发现伤肢足趾血不良，部分皮肤青紫；解开固定夹板，见夹板下血运明显碍，透视下见骨折已牵开，遂减去牵引重量3.5ｋｇ，并撤去夹板，用热敷等治疗。3天后透视见骨折对位尚可，伤肢末循环仍差，整个踝关节以下肿胀，夹板痕迹处淤血水泡，有溃烂。经会诊后给予中药治疗。因见伤肢远端的活动度、触、痛觉及血运等情况稍有好转。医师又给第2次骨折远小夹板固定。伤后１个月，伤肢血运差，五趾全部干枯，皮肤青紫，足背部明显坏死，全足触觉差，温觉消失。予脉点滴低分子右旋糖酐，局部热敷，内服中药等治疗。因肢疼痛突然加剧，病情恶化，转县医院治疗。由于伤肢已泛坏死，伤后5个月行左侧膝下截肢术。术后3个月，伤口合及一般状况恢复良好，出院。

点评：

此例系外伤引起闭合性骨折，诊断是明确的。骨折是伤科最常见的损伤之一。采取手法复位，夹板或石膏固定骨牵引是治疗骨折的最基本、最常用的方法，此例开始的治

疗方案是适宜的。

骨折后，由于软组织被挫伤、出血、渗出，使局部组肿胀逐渐加重，3～4天达到高峰。正因为如此，处理不当会血运不良、障碍而致坏死、伤残。此例夹板固定的松紧度适宜，直到转送上级医院时伤肢上仍留有小夹板的深压痕定时间长达72小时之久，加重了血运障碍。因而，在坏死基础上造成伤肢难以保留，导致截肢。

患者在卫生院治疗期间，伤肢已经形成组织坏死难以恢复的征象，但由于经治医师临床经验和技术水平不足，在病程记录中乐观自信，因此产生麻痹思想，而对病情进展情况估计失误，又错误地进行了第2次小夹板固定，从而加速了组织坏死，延误了治疗时机，导致事故的发生。

鉴定结论经鉴定，本案例为三级医疗技术事故。