手法小切口白内障摘除的手术体会

      经过近20年的发展，白内障手法小切口手术的技术已日臻完善。在基层医院，手法小切口白内障摘除手术因其投资少，手术费用低廉，创伤小，术后恢复快，已成为基层医院白内障术式的主流方法。在我国防盲治盲工作中起着重要的作用。本科自1994年8月份开展此手术以来，已有一千余例手术经验，总结手术体会，下面作一段浅析。

1、手术时机的选择

既往认为白内障成熟期为手术最佳时期，现在由于手术技术及设备的进步，一般认为视力低于0.1以下者即可手术，而我科时于视力低于0.15-0. 2的病，在病人要求及手术条件许可的情况下，手术标准可进一步放开。任何手术病人术前都详细检查并考虑到以下三方面：①晶体混浊程度是否与视力下降一致；②晶体混浊是否继发于其他系统疾病或眼部疾病；③手术后视力能否恢复到理想的水平，为达到以上三点常规白内障前详细术前检查。

①视力光感、光定位及红绿色觉检查；

②裂隙灯、检眼镜、记录角膜、虹膜、前房、视网膜情况以及晶体混浊程度以排除眼部活动性炎症等病变；

③特殊检查a眼压；b角膜曲率及眼轴，人工晶体测算c眼球B超，内皮细胞测定；

④术后视力预测：电生理检查设备昂贵，我科使用25cm外两点光源检查预测术后视力亦有较准确的结果。

⑤全身情况检查控制全身疾病。

2、术前准备：术前三天给予喹诺酮类抗生素眼水滴眼，术前一天冲洗泪道，术前冲洗结膜囊，并予以相关卫生宣教。

手术方法和体会：

1、麻醉：使用表面麻醉加球旁浸润麻醉，常规压迫使药液弥散，降低眼内压。

2、制备自闭性弹性巩膜隧道切口：以上穹隆为基底的“7”型结膜辨，止血，于角膜缘后约2mm，作 巩膜厚度的巩膜横形或反眉弓弧形切口约5.5-6mm（横形切口术后易引起较大角膜散光，而反眉弓弧形切口，因切口弧形两端的牵引力至伤口不易哆开，而因不易出现角膜散光，为较符合人体工学的切口，但切口制作操作难度较高，不易掌握）。使用隧道刀潜行分离至角膜透明区内2mm，注意控制深度，以隐约见到刀刃为宜。前端切口不宜过前，过前会损伤较多角膜内皮，导致角膜失代偿，出现大泡性角膜病变，亦可能导致后弹力层剥离等严重并发症，而切口亦不能过后，切口过后可能使虹膜根部脱出，造成眼内操作困难，同时也可引起虹膜根部离断，虹膜受损出血，大片虹膜脱色素及术后瞳孔畸形的可能。切口至前端后应呈放射状向两侧扩大，以期形成外切口5.5-6mm内切口约9-10mm的梯形角巩膜隧道，此种内口较大的梯形隧道切口为此后眼内操作提供较大的空间，同时使晶体核更易进入巩膜隧道从而娩出。主切口制作完成后，以15º角膜穿刺刀，于9点钟位角膜缘行辅助侧切口，此切口在此后的操作中有很重要的作用。

3、前囊膜的移除：前囊膜的移除有很多方法，既往多采用截囊，但此方法引起的并发症较多，术眼中易出现前囊膜条片，影响手术操作，并可能因误吸致后囊膜裂开，玻璃体溢出，随道手术技术不断进步，连续环形撕囊成为前囊膜移除的主要方法，而备受推崇，手术成功与与撕囊成功与否悉悉相关。对于条件好（软核，有很好的红光反射）病人撕囊较易控制，但对于成熟或过熟的白内障和眼内压控制不佳，玻璃体压力高的病例，因囊膜无法窥清，皮质溢出和囊膜表面张力过大，撕囊成功就较为困难，此步骤中我们的体会是首先使用足量粘弹剂  ，尽量压平前膜囊减少张力，同时撕囊时注意高心力与向心力的平衡，尽量镊住囊膜掀起的根部，于囊膜平面治切线连续环形撕除前囊膜，时刻给予一定的向心力。不求快，只求稳，如有放射状向外撕囊倾向时，以向心力向中心回撕。如无法控制可重新起头反方向行撕囊，或在粘弹剂的保护之下，以囊膜剪在向外偏解的囊膜处剪刀，再行撕囊。一个成功的撕囊以居中、连续环形为标准，囊口的范围控制在5mm-6mm左右，过小容易在转核进入前方时挣破囊口，造成后囊膜的破裂，过大则易损伤晶体悬韧带。囊口范围以其边缘恰巧覆盖人工晶体边缘为宜。

4、水分离：水分离是手法小切口白内障指除手术中一个很重要的步骤。通过水分离将后囊膜与晶体皮质和核分离，同时水分层将皮质、外层软核与较硬的硬核心部分分散。水分离下来的皮质软核在眼内又可以起到软垫的作用，保护了角膜内皮和后囊膜，在水分离时成立或过熟的白内障无需此步骤，可直接转核，其乳糜样物质可先行处理。经过水分离晶体核心将缩小，也易从切口中娩出。并不是所有白内障都可以进行水分离，对于悬韧带功能不表的则不能进行水分离中的水分层步骤，后板性的白内障亦是，水分层易造成后囊膜破裂。水分离有两点注意事项即：①水分层时25G冲洗针头在前囊膜与皮质间分离，切不可在首囊膜上与虹膜间分离，会造成悬韧带离裂、坠核。②水分离时应注意注水量与出水量的平衡，如皮质多，囊口小进入的水无法排出，形成拥堵挤压易造成后囊膜破裂。具体操作时应做到多点少量注射，注意出入水量，注水的同时应用针头向下轻压晶体核，对于软核的病人水分离的同时亦可将晶体核浮入前房。

5、转核入前方：我们采用双手法，即两支定位钩从主切口进入，转动晶体核，一手下压一侧晶体核，使对侧赤道部翘起，另一手使用定位钩顶住对侧赤道部，稳定住后，下压的定位钩退而滑入赤道部，两支定位钩以接力的方式轮流滑入转动，将核拔入前房。转核时，定位钩一定要求在核囊面滑动，切忌在囊口和前囊膜上转核，容易使囊口破裂，造成放射状裂开和后囊破裂，玻璃体溢出。眼压低时软核等，可行水浮核和粘弹剂挤出核。

6、核的娩出：对于较大的硬性核，在强行娩出时容易造成角膜内皮的损伤，我们在足量粘弹剂的保护下予以切核而娩出，而软核和核心较小的病例可用带注水的圈套器直接娩出，娩核时应注意空间感，不能一味要求保护后囊而上抬，易损伤角膜内皮。

7、残余皮质的清除：我们借鉴超乳的注吸系统，即高水压、高负压，为获得一个较大的负压吸引，我们一般使用10mm注吸针筒，使用大的注水，此时于9点钟侧切口伸入注吸针头，大的注水量使前方得以维持，10mm注射器的吸引力可轻松将皮质软核等吸除，注吸时注意平衡（即注水与抽吸的平衡）维持前方的稳定，9点侧切口使用还使得12点钟的皮质较易吸除，减少了主切口的注吸死角。

8、人工晶体摘入：使用足量粘弹剂撑开囊袋，将下襻送入囊袋，上襻直接用T型定位钩推弹入囊袋上方。质量有保证的晶体襻有足够的可塑性，一般不会出现断襻。在上襻未进囊袋时，可用定位钩顺利针转动并下压或用粘弹剂辅助将其送入囊袋。摘入晶体后需将粘弹剂清除干净，防止术后高眼压和人工晶体偏位。9点钟位辅助侧切口水闭，提高眼内压，使隧道切口自闭更确切，减少术后化浓性眼内炎的可能，同时可使人工晶体有良好的居中，防止眼内出血的可能。

撕囊、娩核、植入晶体以及注吸都是在眼内进行操作，眼内操作我们尽量减少或精简动作，因为每增加一次动作就会增加一份眼内损伤的可能，其次眼内操作一定要保持眼内前方的深浅度，并随时注意保护角膜内皮，防止术后的角膜内皮失代偿。

白内障手术，后囊膜破裂无法预见。一旦发现后囊破裂，晶体能否植入就是一个难题，我们的经验是原则上周边后囊膜破裂在一个象限，无玻璃体或少量玻璃体溢出，后囊膜有足够支撑力时完全可以植入晶体，在后囊破裂大，多量玻璃体溢出，但撕囊成功的病例，在清除前房的玻璃体会可行睫状沟植入。

9、结膜缝合原则上不用缝线这样可减少术后异物刺激，我们采用结膜断段对位夹闭，一般2-3天后自行愈合，传统方法术后球结膜下注射庆大霉素和地塞米松。但此种方法易引起病人较明显疼痛和结膜坏死的可能，安全起见，我们使用典必殊眼膏涂布结膜囊，术后第二天即可取下术眼敷料，开放点眼。术后常规给予抗生素激素应用.

  经过多年的手术实践,我们感觉到:在基层医院,面对广大的因为白内障失明而又没有足够的经济实力去支付昂贵的超声乳化费用的农村病患,手法小切口白内障摘除因其价廉物美而越来越受到我们基层医院医生的推崇.超乳是潮流,是趋势.但在现有的条件和形势下,将手法小切口白内障摘除做好,技术进一步完善,为广大农村病员服务,在现时亦有着特别重要的意义.