无缝线白内障手术在基层医院的验证体会

      无缝线白内障手术是视觉2020，人人享有看得见权利活动组织向基层眼科医生推荐的一种白内障手术方式。因安全性高、费用低、见效快，被基层眼科医生和白内障患者所接受。我院自2006年1月至2007年12月，结合白内障防盲工作，在开展fhaco治疗白内障的同时，采取此项术式治疗白内障450例，取得良好效果，现报告如下：

本组共450例，男207例，女243例。年龄16岁～89岁。老年性白内障424例，先天性白内障6例，外伤性白内障9例，其他原因白内障11例。视力：光感?0.2。Ⅲ级以下核108例，Ⅳ?Ⅴ级核342例。住院手术75例，门诊手术375例。所有患者术前做视力评估，包括视力、色觉、光定位、眼压、B超、人工晶体度数测定。术前泪道冲洗，滴抗生素眼液2d～3d。手术全部由我院医生完成。

常规白内障手术步骤，表麻+球后麻醉。做以穹窿为基底的结膜瓣，巩膜面热灼止血，采用正上直线型巩膜切口，切口中央距角膜缘1.5?2mm，长约6mm，深1/2巩膜厚度，用新月状超乳刀以轻扫的动作扩大切口，向前进入角膜透明组织2mm后进入前房，随后往两旁扩大内切口至角膜缘，切口遂道呈内宽外窄梯形。环行撕囊或截囊，水分离，在晶体核上、下方分别注入粘弹剂，冲洗式晶体线圈边注射边推入到晶体核后下方，轻轻取出线圈并把晶体核带出。囊袋内常规植入后房型人工晶状体，清除前房残留质，察看切口水密状态，必要时用10?0尼龙线缝合创口1针。结膜下注射庆大霉素2万ⁿ +地塞米松2mg，眼罩覆盖。

1、术后一周视力（n = 450）

2、手术并发症（ n = 450）

3、每例手术成本  680元/人（防盲门诊手术）

无缝线白内障手术主要有3个独立关键步骤。

⒈切口  理想的切口应该水密、自闭、大小适中、避免引起散光。切口⑴深：1/2巩膜厚度，过深过浅都使手术变得复杂，难度大增。⑵长：遂道进入透明角膜组织2mm为佳。⑶宽：与晶体核相当。年青人的切口只需人工晶体那么大小。术毕在切口两侧热灼可增强水密性。“眉弓”状切口的各项指标好于“一”字形切口。但对手术医生的技术和使用的角膜刀要求更高。“一”字形半切入巩膜切口用剃须刀片完成，能大幅提高角膜刀的使用次数，降低手术费用，也会使切口更整齐。

⒉浮核  要使晶体核能顺利进入前房必须做好：⑴散瞳：术前1小时散瞳效果最佳，用复合散瞳剂，瞳孔直径越大越好。⑵撕囊：撕囊直径约6mm。直径越大越易发生囊膜撕裂，截囊更稳妥、可靠。⑶水分离：水分离可用1ml截囊针进行，在水分离同时转动晶体核使之浮起。前房操作要少而轻，术后角膜和虹膜反应时间成正比。

⒊取核  这是手术成败的关键，大部分的严重手术并发症都在此时产生的。⑴微调显微镜，观察切口大小与晶体核是否相吻合，必要时扩大切口。⑵在晶体核前后方注入粘弹剂，既使晶体后间隙增大又保护角膜内皮。⑶调紧上直肌固定线。⑷晶体环进入动作要稳、慢，最好双手操作，边前进边缓慢注水，环头到这晶体核顶端时千万别急于“挖”出晶体核，增大水流量，晶体核会顺流进入隧道，环出核出。一般取核用时20秒～30秒。

小切口缝合与否有不同的看法^[1-2]。笔者观点，基层医院常规缝合1针，不要为追求无缝线手术而不缝合，否则可能会给患者和术者带来不必要的麻烦。为节约费用，笔者使用的白内障手术套刀质量不很上乘，同时被反复使用，结果是巩膜隧道上片松驰，水密性下降，用10-0尼龙线缝合1针既增加了安全性又可减少散光，缝合线的松紧需术者慢慢体会。

⒈切口裂开：虹膜突出，处理困难者，改传统 ECCE。

⒉瞳孔缩小：前房内注入少量（约3～4滴）无稀释肾上腺素，密闭切口，注入粘弹剂增加前房压力，必要时做瞳孔切开。

⒊后囊破裂：处理前房玻璃体，减少灌注，基层医院无玻切设备，此时多不宜做一期晶体植入。

⒋术后前房积血、角膜内皮水肿、虹膜反应、眼压增高等并发症采取对症处理都能取得理想效果。

白内障防盲“不要钱、不住院、不挂水”使得患者及家属误认为白内障是一种非常简单的小手术。一些患者手术时没有家人陪同。我院几例严重术后并发症都是门诊手术，术后又不按要求及时复诊的患者。笔者认为白内障是一种内眼手术，有可能引起严重的眼内并发症。小切口虽然很安全，但住院观察2d～3d是对医患双方的负责。

随着社会人口老年化的进程，晶状体混浊导致视力丧失的人数逐年增多。超声乳化技术治疗白内障效果显著。由于众所周知的原因，尚不能普及到基层医院。无缝线白内障手术使用器械简单，手术时间短，切口小，并发症少，经济安全。而且适合于各级硬核的白内障，患者最为关心的术后视力远期与fhaco无显著差异^[2]。确是一种更适合我国国情的白内障复明手术，应大力在基层医院推广。