两种手术方式治疗原发性闭角型青光眼合并轻度白内障的比较

      如何针对青光眼合并白内障的患者做出较为妥善的处理，是临床医生困惑的问题，目前对青光眼联合白内障摘除+人工晶状体植入仍有争议[1]。随着超声乳化白内障吸除联合后房型折叠式人工晶状体植入术的发展,手术设备和技术日臻完善,手术效果不断提高,并发症逐步减少, 超声乳化联合青光眼滤过手术治疗原发性闭角型青光眼合并轻度白内障患者，已可能成为首选治疗方案。我们对2001- 1/2007- 12 住院手术治疗的原发性闭角型青光眼合并轻度白内障患者进行了回顾性分析如下。

1.1采用非随机临床对照研究方法。 对象 ，患眼原发性闭角型青光眼合并轻度白内障，最佳视力>0.3。 均无眼科手术史。其中男20例,女43例,平均年龄(61.2 ±13.1)岁。拟定手术适应证:房角粘连≥180°, 对象分为A 组联合手术（ 超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术），（ 31 眼）：男10例,女17例, 平均年龄(62.5 ±11.3)岁。B 组（ 42 眼）：单纯小梁切除组，男10例,女25例, 平均年龄( 60.2±12.2)岁。

1.2手术方法

A 组联合手术（ 超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术），美多丽散瞳后，立即手术，所有病例作球周麻醉, 做以上穹窿为基底, 5mm×3mm 球结膜瓣, 止血, 透明角膜缘2∶00 方位辅助穿刺切口, 以11∶30 方位为中心, 角巩膜后3mm 作一隧道至透明区角膜内1mm, 用3.0mm 穿刺刀于透明角膜缘内约1.5mm 处进入前房, 前房内注入适量透明质酸钠, 用撕囊针行环行撕囊, 直径5mm 或6mm, 囊膜、皮质及核之间进行水分离, 超声乳化碎核, 以自动灌注/ 抽吸系统清除晶状体皮质, 前房内再次注入粘弹剂, 囊袋内注入后房型人工晶状体, 前房角注射足够粘弹剂，分离周边房角粘连。在有粘弹剂充盈前房的情况下, 经隧道两边竖型剪开制成巩膜瓣, 于瓣下切除小梁组织1.5mm×2mm, 相应处做虹膜周边三角形切除, 复位虹膜, 10- 0 尼龙线缝合巩膜瓣上方两角各1 针, 埋藏浅结。缝合结膜瓣。通过透明角膜辅助切口向前房内注入BSS 形成前房,同时调整巩膜瓣缝线的松紧, 确定滤过泡形成情况。

B 组（ 42 眼）：单纯小梁切除组，所有病例作球周麻醉,做以上穹窿为基底的常规小梁切除术。

1.3 术后按常规进行随访检查。内容包括视力、眼压、滤过泡、前房深度、房角、视野检查等

2.1 视力术后三月 视力>0.3 者，A 组31 眼（100%）；B 组 31 眼(74%)。两组比较差异有显著性（χ2= 9.30， p <0.01）。 视力>0.6 者，A 组20 眼(64 %)，B 组15眼(36%)。两组比较差异有显著性（χ2= 12.10，P<0.01）。

2.2 眼压A 组术后三月，A 组，平均眼压为11.82±3.12mmHg，与术前比较下降14.66 mmHg，差异有有显著性，t=7.32, p <0.01。B组，平均眼压为12.55±4.12mmHg，与术前比较下降13.66 mmHg，差异有有显著性，t=6.58, p <0.01。两组比较差异没有显著性（χ2= 5.66，P＞0.05）。

2.3 前房深度，A 组术前平均前房深度1.72±0.41mm。术后一月2.66±0.36mm。手术前后前房深度比较，差异有显著性，t =2.15， p <0.01 。B 组抗青光眼手术前平均前房深度为1.69±0.34mm! 术后一月为1.16±0.34mm。手术前后前房深度比较。差异有显著性，t =2.05， p <0.05。术后一周浅前房发生率 ，A 组2例（6.5%）；B 组发生浅前房15眼35.7%, 其中浅Ⅰ度10 眼 23% , 浅Ⅱ度4眼9.52.3%, 浅Ⅲ度1 眼% 。

青光眼合并有白内障的手术治疗,有主张抗青光眼手术与白内障手术分开做,有主张联合手术,也有主张仅行白内障手术[ 2] 。传统的联合手术因切口大、术后炎症反应重,效果不如两种手术分开做。随着超声乳化白内障吸除手术技术的发展和成熟，使白内障治疗趋于更早期手术，由此联合手术的适应证放宽。将超声乳化白内障吸除术引入闭角型青光眼治疗,不仅使联合手术成功率提高、并发症减少而且可最大限度地提高和恢复患者的有用视力。超声乳化联合小梁切除术的优点(1)在降低眼压的同时提高视力。(2)减轻患者分期手术的经济负担和痛苦。(3) 术后前房深度增加。可减缓周边虹膜前粘连，具有降低眼压的作用[3- 5], 联合小梁切除更使眼压下降, 更趋稳定。但综观这几年,以原发性闭角型青光眼手术方式的选择,仍有争议。

      单纯小梁切除手术的主要缺点是青光眼滤过手术后患者的并发症,如浅前房，瞳孔直径小，瞳孔广泛后粘连，虹膜粘连无弹性等，使以后白内障手术难度增大。 如由于瞳孔固定, 术前常规散瞳效果常不理想，白内障手术中需增加一些手术步骤如: 松解后粘连,器械扩瞳,剥离纤维膜, 瞳孔成型等。

本文在以往回顾性研究的基础上,探讨不同适应证下两种手术方式的初步临床疗效。结果表明,两种手术方式均能很好地控制术后眼压, 但无需药物眼压控制率联合手术优于单纯小梁手术。从改善视功能角度,临床上观察到单独小梁切除显然不能很好提高视力,从联合手术术后视力较术前提高者占70% ,说明超声乳化白内障吸除术无疑能更好提高和恢复患者有用视力。总之， 超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术治疗闭角型青光眼合并轻度白内障，具有有效控制眼压，视力预后好，术后用药减少，前房加深，简单, 安全, 疗效确切。