MilliKan技术在腹股沟疝修补术中的应用

     十八世纪晚期开始，医学科学家们一直致力于疝的修复治疗的研究。自Francis Usher’s报道使用Marlex网片修补切口疝和腹股沟疝后，Leving Lichtenstein 在1968年开始使用一个紧密缠绕的圆柱型网塞或者称为“烟卷”塞来治疗股疝和复发性腹股沟疝。在过去的三四十年中，由于医学科学家们的不断努力，无张力疝修复术得到了广泛的普及和迅速发展。1986年该术式正式命名为“无张力疝修补术”。

      我国自1997年开展首例网塞无张力疝修补术以来，绝大多数普外科医生掌握了此项技术，随着高分子材料合成技术和工艺的发展，出现了各种无张力疝修补的方法，许多患者从中获益。但存在一些网塞皱缩、切口下异物感、慢性疼痛、复发等不足之处，MilliKan等1997年对网塞修补技术作了改进，并于2001年作了报道^[1]。我们自2005年9月开始腹股沟疝修补术应用MilliKan技术，现报道如下：

    资料与方法

    一、临床资料

    本组从2005年9月至2008年5月应用MilliKan技术治疗腹股沟疝共179例，其中女性患者为3例（腹股沟斜疝138例，其中双侧为5例，直疝为21例，其中双侧1例），平均年龄63岁（30-85岁）。所选病例按照2004年中华医学会疝与腹壁外科学组的分型标准^[2] Ⅱ型73例III型106例。

    二、手术方法：

    术中采用硬膜外麻醉。修补材料均为美国巴德公司生产的聚丙烯网塞（plug）和网状补片（marlex），前者主要由片状外瓣和长瓣状内瓣（型号2770）或内锥体（型号2780）所组成，切口选择经路同传统的腹股沟疝修补术，找到疝囊并游离，在疝囊颈部切开腹横筋膜，在疝内环口充分高位游离疝囊，一般不切除、结扎。只有疝囊过大者，可非高位横断疝囊，近端结扎，在内环口周围，腹横筋膜后与腹膜前间隙进行游离，网塞尖端与疝囊做一针固定后，将疝囊向内翻入腹腔，置入网塞后，把网塞的外瓣在腹膜前间隙内张开。网塞的内瓣或内锥体缝合固定于内环的腹横筋膜上，如Ⅱ型斜疝内环扣较松弛，可固定于腹内斜肌腱膜侧、腹股沟韧带上。对III型斜疝、直疝，分别与内侧的联合肌腱、外侧腹股沟韧带、Cooper韧带固定。对嵌顿性斜疝，查明疝内容物无坏死，并还纳入腹腔，局部水肿不明显，继续可用网塞固定。创面如有可疑污染或疑肠道疾患，不宜使用。网塞的内锥体为三个组成，缝合固定时，一般沿纵轴排列，以免压迫髂外静脉。

    网塞固定后，提起精索，在其之后，腹横筋膜前置入网状补片。补片的开叉的尾叶围绕精索，向上放置于腹横肌和腹内斜肌联合腱前的层面，向下超过耻骨结节2cm，补片过大可适当修剪，补片与周围组织固定，尤其注意与耻骨结节这针固定要牢靠。

    三、结果

    本组所有病例平均手术时间与原疝环充填式疝修补术基本相同28-90分钟。术后常规静脉使用广谱抗生素3-5天。一般术后5天出院。本组术后共发生并发症：尿潴留21例。经导尿、药物治疗或理疗均改善；切口下血肿5例，经对症处理好转吸收；诉腹股沟区、腿部根部活动后隐痛不适4例，未经特殊治疗，术后1-3月内均消失；切口感染1例经静脉应用抗生素，局部换药等对症处理3周后治愈；无网片感染，皮下隆起异物感、睾丸炎、网塞移位等并发症发生。本组病例179例病人术后得到5-37月有效方法（电话、协议承诺）随访，未发生一例复发。

    讨  论

    随着我国社会老龄化，腹股沟疝的发病率逐年增高，需要手术治疗的患者越来越多，国内外许多学者经过多年的努力研究探讨，现代疝治疗手段日趋完善和成熟，并呈现欣欣向荣的发展趋势。并且充分认识到任何一种术式有其长足之处，也不可能包罗万象。所以临床外科医生面临怎样选择合适的术式为疝病人手术。MilliKan等从1997年起采用改进的网塞修补术替代了Lichtenstein网片修补或腹腔镜下修补术式，相对并发症少，病人恢复快，病人更舒适，更能接受。

    自2005年9月份起本组开展此种MilliKan术式。这种技术的最大特点在疝囊高位切开解剖后，在内环口周围腹横筋膜后游离腹膜前间隙，置入网塞，外瓣在腹膜前间隙内张开并支撑在内环口周围的腹横筋膜内面，使网塞略大于疝缺损区，将内瓣或内锥体缝合固定在内环的腹横筋膜或腹内斜肌键膜侧腹股沟韧带上，网塞无法从内环口突出，消除了网塞移位或者内瓣突出腹股沟管内，当增加腹压（咳嗽等）站立时，外瓣在腹膜前间隙内完全张开，增加了受力面积，减轻了局部的压力，就不会使网塞突出，减少了局部隆起切口下异物感。对较小的I型斜疝病人，由于内环口较小，即使去除多个内瓣减少网塞体积，网塞强行置入，可能造成患者不适，甚至压迫髂外静脉，形成血栓，所以本组未采用。目前对II型、III型的腹股沟疝病人，网塞型号大部分采用2780，内有三个锥体样内瓣，排列成纵形，分别与内环口周围组织缝合固定，从而顺行腹股沟管的解剖。当站立、活动时，对周围组织减少挤压，尤其减少可能对髂外静脉的压迫，有效预防深静脉血栓的形成。对较大直疝的病人，内瓣与Cooper韧带尚需缝合固定，应注意有变异的闭孔内动脉，以防误伤。

    本组共7例嵌顿性疝，术前嵌顿时间短，未超过6小时，并且术中未发现疝内容物无坏死，将疝内容物还纳腹腔，局部组织水肿不明显，故继续行MilliKan术式，术后恢复较好，随访未有复发。

    MilliKan术式与Lichtenstein疝修补术有区别，使用该技术，病人切口疼痛明显减少，但早期本组有4例病人静息状态下未诉切口疼痛，当站立、增加腹压或扭转时，出现类似Lichtenstein术式固定在腹股沟管后壁的网片被拉紧时产生腹股沟区和腿部牵引痛，经休息、理疗等对症处理，术后1-3月疼痛均消失。之后我们在手术过程中，特别注意网塞要全平铺在腹膜间隙内，内瓣与周围组织固定不要跨度太大；在精索后腹股沟管置入的网片需平整，其下端与耻骨结节固定松紧适宜，不宜过深过大，网片与周围组织固定需平整外还需一定松弛度，如有张力术后就有可能发生类似Lichtenstein牵扯痛。所以近一段时间未发生此现象。

    本组病人均住院手术，手术中行硬膜外麻醉，这可能造成本组病人术后尿潴留发生率高的主要原因，共21例（11.73%），另外还有少数病人术后使用镇痛泵，加上老年病人较多，有不同程度合并前列腺增生症等等因素，经导尿、药物治疗或理疗均改善。本组对未发育或青春期的青少年，未应用此术式，同时对已达发育年龄的青少年或未生育的青年，我们也未采用此术式。

    根据中华外科学会疝和腹壁外科学组的治疗方案，围手术期处理中抗生素术后应用3-5天，但仍有一例发生切口感染，经静滴抗生素、局部换药等对症处理3周后治愈，未发生一例网片感染。对合并有糖尿病的病人，应积极控制，最好空腹血糖控制在8.0mmol/L以内，否则创面难愈合，且易感染。

    虽然无张力疝的修补方法很多，但受大家关注话题之一就是术后复发率，2003年MilliKan报道了1997年5月-2002年11月间使用该技术实施的1056例腹股沟疝修补术，术后复发率为0.1%。李悦等^[3]报告了136例，无术后复发。李向毅等^[4]报告了32例，术后无复发。冼华寿等^[5]比较了MilliKan手术和疝环填充式疝修补术各52例病人，均无术后复发。本组179例病人术后随访5-37月，未有一例发生复发。也可能与本组手术都是由相对固定人员、经验丰富的医生完成有关，也说明此术式许多独到之处是防止术后复发的一个可靠因素。因此作为作者认为此术式不愧是无张力疝修补术较好术式之一，手术难度不大，术后并发症少，宜推广使用。

[1] MilliKan KW，Cummings B,Doolas A.Aprospective study of the mesh-piug hernioplsty[J].Am Surg,2001,67(3):285-

289.

[2]中华医学会外科学会疝和腹壁外科组，成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）^[J]。中华普通外科杂志，2004，2（126）

[3]李悦、姚燕丹，洪楚原等 改良填充式无张力疝修补术的应用。现代临床医学生物工程学杂志，2004，10（6）：490-492

[4]李向毅，贾红生，吴学刚等MilliKan改良网塞疝修补术32例 中国水电医学，2008（3）：145-146

[5]冼华寿，王捷，陈双等，改良疝环填充式无张力疝修补术（MilliKan术式）的临床疗效观察[J]，岭南现代临床外科2006，6（1）：27-28。