糖尿病的科学治疗

    糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。

一、糖尿病治疗的原则

糖尿病的治疗目标是通过纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险。任何治疗方案的实施都要考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和其他的心理因素。

糖尿病的治疗应是综合性的治疗。糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗，同时要纠正如高血压、血脂异常等以减少糖尿病并发症的发生。所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。

二、饮食治疗

        饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。

饮食治疗的目标和原则如下。1、控制体重在正常范围内。2、单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（包括血糖、血脂、血压），有利于对糖尿病慢性并发症的预防。3、饮食治疗应个体化：即在制定饮食计划时，除了要考虑到饮食治疗的一般原则外，还要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、是否肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好。4、膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料，碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15%。有微量白蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8～1.0g/kg体重之内。有显性蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8g/kg体重。5、 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高甘油三酯血症的患者。酒精可引起应用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。为防止酒精引起的低血糖，饮酒的同时应摄入适量的碳水化合物。           

三、运动

    运动可改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并

减少降糖药物的用量。因此，运动治疗应成为所有糖尿病患者糖尿病管理方案中的一个必不可少的组成部分。

        运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动治疗不应只强调运动的益处而且要注意和避免运动可能引起的危险，如运动有导致冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死或心律失常的危险性；有增殖性视网膜病变的患者有发生玻璃体积血的可能性；有神经病变的患者有发生下肢（特别是足部）外伤的危险性。所有糖尿病患者在运动之前应做相应的检查。

四、糖尿病教育

    糖尿病患者必需知道的知识包括：

糖尿病的性质、糖尿病的症状、并发症的危险性、个体化的治疗目标、合适的生活方式和饮食方案、治疗中有规律的锻炼的重要性、血糖和尿糖的自我监测、结果的意义以及需要采取得措施、如何应付患病低血糖及外科手术等等应急状态、患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项等。

五、血糖监测

    血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行。

除血糖的监测外，同时监测尿糖、酮体、糖化血红蛋白、糖化血浆蛋白的水平。

 

六、降糖药物治疗

    降糖药物包括口服降糖药、胰岛素和胰岛素类似物。

（一）口服降糖药

    目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂（磺脲类药物、格列奈类药物）和非促胰岛素分泌剂（α-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物）。

    上述药物降糖的机制各不相同。促胰岛素分泌剂刺激胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。

   口服降糖药物的选择和联合用药

 

2型糖尿病的治疗流程

 

新诊断2型糖尿病患者

 

超重/肥胖

体重正常 (非肥胖)

 

饮食控制、运动治疗2～3个月

 

血糖控制不满意

磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂

 

二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂

 

血糖控制不满意

 

两种口服降糖药合用： 二甲双胍+格列酮类或α-糖苷酶抑制剂 或磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂

两种口服降糖药合用： 磺脲类或格列奈类+格列酮类或 磺脲类或格列奈类+双胍类或α-糖苷酶抑制剂

 

血糖控制不满意

 

 

 

胰岛素补充治疗：一种/两种口服降糖药+胰岛素（中效或长效制剂每日1～2次）

血糖控制不满意

胰岛素治疗：短效、中效或长效制剂间合用，多次注射

 

 

（二）胰岛素

胰岛素是1型糖尿病患者  维持生命和控制血糖所必需的药物。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但多数患者在糖尿病的晚期却需要使用胰岛素来控制血糖的水平以减少糖尿病急、慢性并发症的危险性。

1、胰岛素治疗适应证

1型糖尿病、

2型糖尿病经严格饮食控制口服降糖药治疗无效者、糖尿病急性并发 

症、

糖尿病严重慢性并发症、

糖尿病合并妊娠分娩手术严重感染等。

 

2、常用胰岛素制剂和作用特点

 

胰岛素制剂	起效时间（h）	高峰时间（h）	有效作用时间（h）	药效持续时间（h）
超短效胰岛素类似物（IA）	0.25-0.5	0.5-1.5	3-4	4-6
短效胰岛素（RI）	0.5-1	2-3	3-6	6-8
中效胰岛素（NPH）	2-4	6-10	10-16	14-18
长效胰岛素（PZI）	4-6	10-16	18-20	20-24
预混胰岛素 70/30，（70%NPH 30%短效）	0.5-1	双峰	10-16	14-18
50/50，（50%NPH 50%短效）	0.5-1	双峰	10-16	14-18

 

 

 

3、1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗

 

胰岛素注射时间	早餐前	午餐前	晚餐前	睡前（10pm)
方案1	RI或IA + NPH	RI或IA	RI或IA	NPH
方案2	RI或IA + NPH		RI或IA + NPH
方案3	RI或IA + PZI	RI或IA	RI或IA

 

4、胰岛素泵治疗

 

七、糖尿病治疗控制的目标

 

表  糖尿病的控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组）

 

理想           良好        差

血糖（mmol/L）  空腹    4.4～6.1        ≤7.0       >7.0                非空腹    4.4～8.0       ≤10.0       >10.0 HbA1c（%）               <6.5         6.5～7.5     >7.5 血压（mmHg）           <130/80       >130/80～    ≥140/90                                       <140/90 BMI（kg/m2）    男性     <25          <27         ≥27                  女性     <24          <26         ≥26 TC（mmol/L）             <4.5         ≥4.5        ≥6.0 HDL-C（mmol/L）          >1.1        1.1～0.9      <0.9 TG（mmol/L）             <1.5         1.5～2.2      >2.2 LDL-C（mmol/L）*         <2.6        2.6～3.3       >3.3