垂体腺瘤的治疗进展

 

 

垂体瘤（Pituitary adenoma）是发生在垂体上的肿瘤，通常又称为垂体腺瘤，是常见的神经内分泌肿瘤之一，约占中枢神经系统肿瘤的10-15%。绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤。

垂体位于颅底碟鞍的垂体窝内，由垂体柄与下丘脑相连，其大小为长1.2cm，宽0.8cm，高0.6cm,成年男性垂体重0.35-0.80g，女性重0.45-0.90g。垂体又分前后两叶，前叶为腺垂体，后叶为神经垂体；垂体前叶分泌多种激素，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、泌乳激素（PRL）、黄体生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和促甲状腺激素（TSH）等。垂体后叶主要储存与下丘脑分泌的抗利尿激素（ADH）和催产素。脑垂体瘤(Pituitary adenoma)系良性腺瘤，相当常见，约10万人口中即有l例，近年来有增多趋势，特别是育龄妇女。北京市神经外科研究所报告脑垂体瘤占颅内肿瘤的12.2%。

脑垂体为重要的内分泌器官，内含数种内分泌细胞，分泌多种内分泌激素，如果某一内分泌细胞生长腺瘤，则可发生特殊的临床表现。其详细情况分别叙述如下：

1．不同种类垂体腺瘤的内分泌表现：(1)生长激素细胞腺瘤：早期腺瘤仅数毫米大小，主要表现为分泌生长激素过多。未成年病人可发生生长过速，甚至发育成巨人。成人以后为肢端肥大的表现。如面容改变，额头变大，下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧，数次更换较大的型号，甚至必须特地制作，有的病人并有饭量增多，毛发皮肤粗糙，色素沉着，手指麻木等。重者感全身乏力，头痛关节痛，性功能减退，闭经不育，甚至并发糖尿病。(2)催乳素细胞腺瘤：主要表现为闭经、溢乳、不育，重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多，还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等。男性则表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等，男性女性变者不多。(3)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：临床表现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，甚至卧床不起。有的病人并有高血压、糖尿病等。(4)甲状腺刺激素细胞瘤：少见，由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛，引起甲亢症状，在垂体瘤摘除后甲亢症状即消失。另有甲状腺机能低下反馈引起垂体腺发生局灶增生，渐渐发展成垂体腺瘤，长大后也可引起蝶鞍扩大、附近组织受压迫的症状。(5)滤泡刺激素细胞腺瘤：非常少见，只有个别报告临床有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。 (6)黑色素刺激素细胞腺瘤：非常少见，只有个别报告病人皮肤黑色沉着，不伴皮质醇增多。 (7) 内分泌功能不活跃腺瘤：早期病人无特殊感觉肿瘤长大，可压迫垂体致垂体功能不足的临床表现。 (8)恶性垂体瘤：病史短，病情进展快，不只是肿瘤长大压迫垂体组织，并且向四周侵犯，致鞍底骨质破坏或浸入海绵窦，引起动眼神经麻痹或外展神经麻痹。有时肿瘤穿破鞍底长至蝶窦内，短时期内神经症状暂不明显。

2．视力视野障碍：早期垂体腺瘤常无视力视野障碍。如肿瘤长大，向上伸展，压迫视交叉，则出现视野缺损，外上象限首先受影响，红视野最先表现出来。以后病变增大，压迫较重，则白视野也受影响，渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲。如果未及时治疗，视野缺损可再扩大，并且视力也有减退，以致全盲。因为垂体瘤多为良性，初期病变可持续相当时间，待病情严重时，视力视野障碍可突然加剧，如果肿瘤偏于一侧，可致单眼偏盲或失明。

3．其他神经症状和体征：如果垂体瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑，可致多饮多尿；如果肿瘤向侧方生长侵犯海绵窦壁，则出现动眼神经或外展神经麻痹；如果肿瘤穿过鞍隔再向上生长致额叶腹侧部，有时出现精神症状；如果肿瘤向后上生长阻塞第三脑室前部和室间孔，则出现头痛呕吐等颅内压增高症状；如果肿瘤向后生长，可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。

垂体瘤的临床表现

垂体瘤多发生于20～50岁的青壮年，老年尤其小儿少见，男女发病率大体相等。其临床表现有可能出现如下1种或几种： 1.头痛。 2.视力视野改变（单眼或双眼看东西不清楚，容易撞门框，重者逐渐发展至失明或突然头痛失明） 3.月经紊乱、停经、泌乳（自发的乳房流乳汁或触碰乳房后流乳汁）、不能怀孕、性欲性能力改变（多为性能力减退）、体毛减少、皮肤改变（变薄） 4.肢端肥大症：手脚、头颅、胸廓及肢体进行性增大，手足掌肥厚，手指增粗，远端呈球形，前额隆起，眼眶、颧骨即下颌明显突出，牙缝增宽，口唇变厚，鼻梁宽而扁平，耳廓变大。

早期发现脑垂体瘤

应该是出现相关症状后引起重视，比如做一个CT检查一下，然后经过更详细的核磁共振检查，就可以明确。一般来说内分泌明显改变后经过治疗无效的，或者是出现了头疼、视力障碍、内分泌任何一种都应该考虑到，如果同时出现就应该及时去检查。垂体瘤一般多发于20-40岁的女性，因为女性一生中激素变化比较多，波动大。 1．内分泌学检查：应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素、黄体生成激素等，对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮助。2．放射学检查 (1)蝶鞍像：为基本检查之一。在垂体瘤很小时蝶鞍可以没有变化，由于肿瘤日渐长大，可致蝶鞍扩大、骨质破坏，鞍背侵蚀等。 (2)CT扫描：采用静脉注射造影剂增强后，可显示出5mm大小的垂体腺瘤。更小的肿瘤显示仍有困难。

垂体腺瘤的治疗方法

垂体腺瘤的治疗方法有手术治疗、放射治疗及药物治疗等。根据病情不同选择手段不一，一般首选手术治疗。由于立体定向技术及电子计算机技术的发展，X刀、γ刀逐渐应用于临床放射治疗，取得一定效果。对于手术未能全部切除的垂体瘤行术后放射治疗，可以减少术后复发率。但X刀、γ刀价格昂贵，并且放疗后可能产生放射性神经损害等并发症，应用受到一定限制。药物治疗的主要目的是减少激素分泌或拮抗激素作用而控制临床症状。目前采用的药物有溴隐亭（PRL腺瘤）、赛庚啶（ACTH腺瘤）、Sandosta-tine（TSH腺瘤）、Octreotide（GH腺瘤），但均不能消除肿瘤，且停药后可能症状反跳，常用于手术前准备、减少手术治疗的危险性。对于有明显垂体功能低下者，可于术前给予地塞米松、强的松等药物替代治疗。

综上所述，手术治疗仍是垂体腺瘤的主要治疗方法。垂体腺瘤的手术途径曾有许多变更，大体可分为经额颞开颅和经蝶窦入路两种，分述如下。

1 经蝶窦垂体腺瘤切除术

1.1 术式发展经蝶窦入路手术始于Schloffer，1909年Cushing成功地应用经蝶垂体腺瘤切除术治疗了一例肢端肥大症患者。在当时缺乏抗生素的条件下，其手术死亡率低于经颅手术，故而在很长时间内被视为垂体腺瘤的首选入路。但由于其对鞍隔上瘤块切除不彻底，加之术野深，照明差，故又渐为经颅手术所代替。直至60年代，Hardy等利用手术显微镜，使术野显露大为改观，使经蝶入路既能切除腺瘤、又可保持正常垂体功能。70年代以来，随着CT、MRI等先进的影像学检查及放射免疫测定法的出现，使垂体腺瘤特别是微小腺瘤的早期诊断成为可能。垂体手术亦可以达到对机体内分泌紊乱予以彻底根治。从此垂体腺瘤的经蝶入路手术方式得到了空前发展。

1.2 手术适应证及禁忌证

经蝶术式既要考虑到腺瘤的部位、形态，又要考虑穿经的解剖结构的功能状态。经蝶术式的适应证为：①全部垂体微腺瘤。②蝶鞍内垂体大腺瘤。③垂体大腺瘤向蝶鞍上轻度扩展。④垂体大腺瘤向下侵犯蝶窦。⑤年迈体弱者不能耐受开颅术。禁忌证为：①垂体腺瘤向鞍上扩展，形状不规则。②瘤体大部分居于鞍上。③蝶窦气化不良或青少年蝶窦尚未发育。④副鼻窦及鼻腔有炎症。

1.3 经蝶入路各种术式的评价

1.3.1 经唇下?鼻中隔?蝶窦入路

此术式首先由Hardy创立，此后又由许多学者改良而渐趋成熟。术中腺瘤的定位有一定困难。典型的瘤组织呈灰白色鱼肉状，血运丰富者为紫红色，但并非所有腺瘤均有明显的外观区别。Hardy根据术中观察，发现各种具有内分泌功能的肿瘤在垂体中好发部位不同，如PRL腺瘤多发于垂体侧翼后部，GH腺瘤多发于侧翼前部等。这种情况和各种内分泌细胞在垂体内分布有关，对术中确定肿瘤部位有一定帮助。唇下切口虽然充分利用双侧鼻孔的空间，便于放置扩鼻器和操作，但易于损伤鼻腭神经和鼻腭动脉，引起术后上唇齿感觉异常及难以彻底止血，并且常有上颌前部溃疡、切口裂开等并发症。因此近年来有被经鼻前庭手术取代的趋势。

1.3.2 经鼻前庭?鼻中隔?蝶窦入路

此术式经MacCurdy于1978年首先施行，后经Lan-dolt等学者改良，是目前临床上应用最广的一种术式。和经口入路相比，经鼻前庭入路的优点是：缩短了手术路径，减少损伤鼻腭神经、上牙槽神经的机率，不影响术后进食且切口易干燥、减少了感染机会。

1.3.3 经筛窦?蝶窦入路

这一术式由Chiari于1912年在活体上操作获得成功，目前使用者较少。其优点在于路经短，比经口路径减少了2cm，为三种术式中最短路径，并且不经鼻腔，避免了经鼻手术的并发症。但由于其手术视野小，术中易于偏离中线而导致鞍旁结构的损伤。因此限制了这一术式在伴有鞍上扩展的垂体腺瘤中的应用。

1.4 经蝶垂体腺瘤切除术的并发症

1.4.1 脑脊液漏

多因手术中撕破鞍隔及鞍上池蛛网膜囊，加之鞍底修补欠佳，最终形成脑脊液鼻漏。轻度的脑脊液漏，多于数日后自愈，严重者多需手术修补。

1.4.2 尿崩症

由于经蝶垂体腺瘤手术，基本上在鞍内或鞍隔下操作，很少会对鞍隔上垂体柄及下丘脑造成直接的不可逆的损伤，故多为暂时性尿崩症，永久性者甚少见。其主要原因是手术干扰了垂体柄、垂体后叶，暂时影响了视上垂体束ADH的转运和释放。一般给予垂体后叶素治疗一周以后可逐渐好转。

1.4.3 视力丧失

常见于术者操作粗疏和过于追求彻底切除者。经蝶术后视力丧失的原因有：直接损伤视交叉、视神经；视神经、视交叉血管的破坏；眶部骨折引起的直接损害；术后血肿压迫；过多的鞍内脂肪添塞压迫；术后视交叉垂入空蝶鞍。发生视力丧失的危险因素有：巨大腺瘤；肿瘤呈瓶颈状、亚铃状；术前有视力障碍；既往手术／放疗史。

1.4.4 血管损伤

较少见，主要是由于手术中颈内动脉和海绵窦的直接损伤而造成颈内动脉海绵窦瘘和颈内动脉假性动脉瘤。但易于发生致命性动脉瘤破裂而需提高警惕。