十二指肠损伤

故事发生在2个多月前……

患者，薛某，59岁，因“上腹部外伤10小时”被仪征120急救车于17时送至我院急诊室。该患者于10小时前劳作时，由高处(2m)坠落，上腹部被地面砖块搁伤，当时感觉尚好，能自行站起活动。随后逐渐觉上腹痛，不能忍受，就诊于仪征市人民医院，予以B超、上腹部CT平扫检查，仅提示后腹膜组织肿胀，而腹腔内未见有异常。由于患者上腹部疼痛逐渐加重，不能忍受，用药后疼痛也不能改善，后转至我院。查体：Bp123/75mmHg，P 105次/分，神智清楚，痛苦貌；心肺未见明显异常；上腹部剧烈压痛，腹肌紧张，反跳痛(-)，未扪及包块，移动性浊音(-)，下腹部无明显压痛。在我院查上腹部增强CT：考虑为后腹膜血肿 十二指肠破裂可能；急查血淀粉酶 420u/L。紧急做术前准备，送手术室手术。术中发现：腹腔内仅有少量的淡血性渗液，肝脏、脾脏未见破裂，胃、结肠、小肠未见有破口。发现横结肠根部后腹膜有血肿，黄染，并有捻发感。打开侧腹膜，行Kocher切口，将十二指肠从后腹膜游离起，发现十二指肠降部、水平部完全撕裂损毁，破口长达10cm，并有消化液混合着食物残渣流出；探及十二指肠乳头，发现其完好；胰头部有挫伤，外形完整，胰腺表面有活动性出血，胰腺颜色发黑，被消化液腐蚀严重，胰周有较多量的血凝块。术中诊断十二指肠破裂，胰腺挫裂伤。手术行十二指肠部分切除+十二指肠残端-空肠上段侧侧吻合术+T管引流术，术后放置胃管、鼻空肠营养管和腹腔引流管。术后经过精心治疗，各腹腔引流管逐次拔除，顺利出院。这是我院近几年连续成功挽救的多个十二指肠损伤的病例之一。

十二指肠大部分位于腹膜后位，呈C形弯曲包绕胰腺头部，周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏相邻，因此十二指肠损伤少见，发生率在腹部损伤中不超过5％。其损伤机制主要系外界冲击力将十二指肠挤压在脊柱上，依靠剪切力将十二指肠撕裂。十二指肠爆裂是由于十二指肠相对固定，乘坐高速载体，骤然减速时，十二指肠向前抛置，可使肠内压骤然上升而破裂。由于十二指肠内含有高腐蚀性的消化液，且后腹膜是疏松的筋膜，一旦破裂会造成后腹膜组织严重的感染，死亡率高达30%-50%。

闭合性十二指肠损伤诊断困难，漏诊率及误诊率都很高。文献报道，即便在有CT及腹腔穿刺等诊断的帮助下，仍有约20％的患者初次诊断时间大于6小时。而一旦漏诊或延误诊断，处理时间推迟，预后的严重程度增长，病死率也会明显增加。根据我们的体会，除常规的病史及体格检查外，需注意以下几点：(1)受伤时情况。如高处坠落上腹部的挤压伤；驾驶员在发生车祸伤时方向盘对右上腹的挤压；摩托车骤然减速后的摔伤等均是易于造成十二指肠损伤的因素。临床表现虽有上腹疼痛，恶心、呕吐，心率增快，体温增高等表现，而腹膜炎症状往往不明显。(2)腹腔穿刺或灌洗：虽然是一个有创检查，但是在十二指肠损伤的诊断中，由于影像学检查的特异性不强，对于早期诊断有着较好参考意义。穿刺可抽出不凝固血液或胆汁样液体，腹腔灌洗的阳性率15％。(3)CT检查：平扫CT对于诊断帮助不大；增强CT，对十二指肠损伤的判断非常重要，可清楚显示腹膜后解剖结构，有助于判断十二指肠损伤破裂抑或血肿形成，为剖腹探查提供证据。同时还可对其他脏器损伤的诊断提供依据。穿孔性损伤时CT检查可见十二指肠腔外、右肾前间隙游离液体的积聚，右肾轮廓阴影模糊，口服的对比显示剂溢出肠腔外等。但对较小的穿孔有可能不显示，而在十二指肠壁的挫伤或壁内血肿形成时，可见肠壁的增厚或血肿征象，没有溢出肠外的造影剂的显示。（4）淀粉酶检查。血清淀粉酶升高尤其是持续升高对诊断胰腺合并十二指肠损伤有帮助。结合CT检查时可进一步明确。(5)腹部平片。如见到腰大肌轮廓模糊、右上腹腹膜后积气、十二指肠侧方和右肾轮廓显影，这是十二指肠损伤破裂的征象。

术式的选择：由于十二指肠位置深在，除第一部分外均位于腹膜后，同胃、胆道和胰腺关系密切，血供较差(十二指肠无系膜、无血管弓，血供主要为胃十二指肠动脉及其分支的终末动脉)，故十二指肠损伤后手术难度大，愈合能力差，并发症多，死亡率高。因此选择手术方式对患者的恢复和预后非常重要。要根据患者的就诊时间、损伤的严重程度、有无合并胰胆管的损伤及患者的全身情况等因素综合考虑。

十二指肠壁内血肿清除术：由于十二指肠壁内血肿多发生在儿童，因此对于术前确诊的十二指肠壁内血肿，如果血肿较小，仅是十二指肠部分梗阻，可先行保守治疗，包括禁食、胃肠减压及全胃肠外营养，严密观察病情2周或更长时间，绝大多数可获得痊愈。对那些在观察病情期间，由于血肿持续增大或机化导致部分梗阻变为完全性梗阻者，应选择手术治疗。原则上血肿压迫肠腔50％必须清除血肿；对于大的血肿，压迫肠腔超过75％，应该选择做胃空肠吻合术，否则有术后肠梗阻的可能，往往需行二次手术。

十二指肠破裂缝合修补术：一般认为就诊较早(12小时内)，腹腔污染较轻，破裂口少于肠周径的50％，无伴随胰腺、胆管损伤者可用单纯修补术。单纯缝合修补术缝合时，应采用双层或三层缝合，减少缝合口的张力。但是由于十二指肠有大量胆汁、胰液等消化液流经，当创伤及手术后发生肠麻痹时，十二指肠肠腔内压力升高，并位于腹膜外，被动扩张能力差，蠕动慢等因素，均可导致修补的肠壁被腐蚀或撑开而发生肠瘘。因此，行修补术时应根据情况采取各种减少消化液及肠腔内压力。如胃管放置于十二指肠破口处或胃造口，十二指肠造口等。

Roux?Y吻合术：Roux?Y吻合术适用于十二指肠破裂口大于肠周径50％～75％的病例，处理时间较迟、局部水肿明显，单纯修补困难，空肠部分可用来修补这种缺陷。十二指肠空肠端侧或侧侧吻合的方法可避免十二指肠瘘的发生。行十二指肠与空肠Roux-en-Y吻合，其优点是空肠血运好，移动度大，无张力，不出现十二指肠狭窄，可转流十二指肠肠液而有效减压。

十二指肠憩室化手术：十二指肠憩室化手术适用于十二指肠、胰腺严重损伤的患者。操作方法包括十二指肠损伤的缝合修补，十二指肠造口减压，胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合。理论上使食糜改道，有利于十二指肠伤口的愈合和防止瘘的发生。

胰十二指肠切除术：由于此术式在急诊手术死亡率高达30％~60％，因此要慎用。该术式的选择主要适用于：(1)大量的不能控制的胰后出血；(2)不能修复或重建的胰头、主胰管或远端胆管损伤。

总之，无论采取何种术式，术中仔细而全面的探查、充分的十二指肠减压、彻底的腹腔引流和对周围器官合并伤的合理处理，对减少患者术后并发症的发生率，促进恢复都是至关重要和必不可少的。