老年人共病的处理

老年人共病是指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人,简称为共病、多种慢性病共存或多病共存。而慢性病不仅仅指老年人常见疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等），还包括老年人特有的老年综合征或老年问题（如抑郁、老年痴呆、尿禁、衰弱、营养不良等），以及精神心理问题和药物成瘾等。共病之间可以有相互联系，也可以是互相平行。

随着人口寿命的延长，高龄老人的共病情况更加突出。共病的危害有以下几个方面：

1.增加医疗资源的使用  美国的数据显示,有1种慢性病的老人平均每年医疗花销为 211美元,而有≥4种慢性病的老人平均每年花销可达13973美元；美国2001年医疗保 险的数据也显示≥3种慢性病的人群花掉了整个医保费用的90%。

2.对老年人群健康的影响  共病老年人发生不良事件和死亡率的风险显著增加，功能状态下降,生活质量下降。

3.对医疗的影响  共病不仅使医疗决策变得复杂和困难，而且共病老年人往往要去多个专科就诊。在现有专科诊治模式下,经常会造成多重用药、治疗不连续、过度医疗等医源性问题。

目前各种慢性病都有各自的诊疗指南。但是制定单病种诊疗指南所依据的临床研究往往没有考虑到共病、高龄(〉75岁）。因此在依据单病种指南来处理共病老人时，其作用是有限的,会使临床医师觉得力不从心。依照单病种指南制定的医疗方案对于疾病而言可能是较好的方案,但是对于老年人整体而言，却未必是好的选择。

美国老年医学会(American Geriatric Society, AGS)在整理总结了众多关于共病的研究文献之后，于2012年提出了处理共病老年患者的指导原则：

1.了解患者的意愿,并在制定决策时候加以考虑。

2.了解循证医学证据及其局限性。

3.制定临床决策时,需要充分考虑风险、负担、获益及预后。

4.决策时考虑治疗方案本身的复杂性和可行性。

5.选择那些能使获益最大、损害最小并且能够改善生活质量的治疗方案。

共病老年人干预的其他要点：

1. 处理老年综合征：要让共病老年人获益,很重要的一点就是识别和处理那些对老人生活质量有影响的问题,对于这些问题的处理可以很直观的改善患者的症状(也是患者主要就医的诉求)。这些问题大多属于老年综合征/问题的范畴而非某种慢性病，比如营养不良、体力活动下降、睡眠障碍、记忆障碍、便秘,甚至社会支持及照顾问题等,优先处理这些问题，可以很快就看到干预效果,改善老年人的生活质量。

2.注意医疗连续性：共病的老年人往往会就诊于多个专科,经常会在不同医疗机构的数个门诊、病房、急诊就诊,很容易发生医疗不连续,包括治疗的重复、冲突、不衔接等，也容易发生多重用药和过度检查,造成医源性伤害。因此,在处理共病的老年患者时需要考虑转诊医疗（transitional care)的内容,确保医护照料无缝隙衔接,确保医疗连续性。

3.做"减法"而不是"加法"   ：每一次住院治疗、每一个治疗措施和开出的药品,都有可能对患者造成潜在的医源性损害,对于共病的老年患者，这种风险更高,尤其是对于那些功能状态较差/预期寿命不长的共病老人,过多的医疗干预未必能使老年人获益。共病老年人的多重用药很常见，进行适当的"减法"、避免不合理用药，可以有效地解决多重用药问题。AGS在2012年发布了新修订版BEERS标准(老年人潜在不适当用药的标准），可以作为老年人用药的参考指导。

对老年人共病的处理,其原则和策略应遵循老年医学的概念和宗旨，强调以患者为中心,进行个体化的诊疗。所关注的不是对某个或几个“疾病”的诊治，也不是简单地把对各个疾病的治疗"叠加",其最终目标是为了能够让老年人获益，能够改善老年人的功曲状态和生活质量。

欢迎更多的老年共病患者来苏北医院老年医学科就诊和咨询。