知难而上闯难关、介入治疗显神威

    患者徐某，女，81岁，因“确诊气管肿瘤三月余，气管支架置入两月，气喘、痰血半月”急诊入院；入院后诊断为气管肿瘤 气管支架置入术后；入院后查胸部CT提示气管支架内肿物，气管狭窄达75％左右，患者气喘明显，在患者身边就可听见明显喘鸣音，静息鼻导管吸氧状态下血氧饱和度维持在85%左右，稍事活动SPO2即有下降。
    患者随时有发生痰阻或咯血窒息，进而危及生命可能，必须尽快解决气道梗阻。经我院肺癌联合诊治中心讨论，患者无手术指证，局部放疗短期内不能解决梗阻，缓解气喘症状，甚至有可能进一步加重气道阻塞。目前患者再次放置气管支架已无可能，要尽快解决气道梗阻，唯一方法就是经支气管镜介入治疗。术前我科徐兴祥主任和介入组医师充分评估患者病情并分析其难点：1.患者高龄，有高血压病史，目前气喘明显，血氧饱和度低，治疗开始阶段缺氧会进一步加重，有可能诱发心律失常及心脑血管并发症；2.对患者而言，高流量吸氧有助于纠正缺氧，但治疗过程中，需低流量给氧，否则有可能引起气道着火或爆炸；3.治疗过程中，会发生出血，如出现大出血，将很快导致窒息；4.患者狭窄段就位于声门下方，加上有气管支架存在，如抢救气管插管也比较困难；5.为让患者能够自主咳嗽、咳痰，全麻不适用，需采用局部麻醉。为此在治疗之前，向患者家属充分告知病情及风险，如不尽快治疗，患者很快会窒息而亡，家属同意治疗后，我科制订了详细的治疗方案和应急措施。
    治疗当天，患者镇静、局麻满意后予心电监护、吸氧，一名护士专门负责观察监护仪，根据血氧饱和度变化情况随时调整吸氧流量，另外一名护士与操作医师密切配合。经右侧鼻孔进镜后发现声门下方约4cm处可见气管支架及支架内肿瘤，仅肿瘤左侧与气管支架之间有一小缝隙，镜下气道狭窄面积达80%以上，追加麻药后，根据镜下具体情况综合运用氩气刀、高频电刀消融肿瘤组织，并予活检钳清除坏死组织，有出血及时吸出，并局部应用止血药物；一旦血氧饱和度下降到60%以下（该患者最低时血氧饱和度仅30%），立即停止治疗，加大氧流量，待血氧饱和度上升到85%左右，立即抓紧时间继续治疗，经反复多次治疗后，支架内肿瘤绝大部分被清除，气管管腔几乎完全通畅，气管镜可直接到达隆突，患者呼吸困难明显缓解，不吸氧状态下血氧饱和度可达95%，为下一步放疗提供了机会。
    大气道病变，如肿瘤、肉芽肿、气管切开后肉芽增生、气管异物等可以引起严重的呼吸困难、喘鸣、咯血以及阻塞性肺炎等症状，甚至威胁病人的生命。对于大多数病人来说，外科手术切除及气道重建是最佳的治疗方法。对于由于解剖学限制、转移性病变或全身情况无法耐受手术的病人而言，经支气管镜介入治疗是一种有效的治疗方法，其治疗目的是解除气道梗阻，恢复气道通畅，改善通气状况和生活质量，并且有可能延长患者的生存期。经支气管镜介入治疗有立竿见影的效果，但因风险高、技术难度大，目前江苏省内仅有几家大医院开展，我科开展经支气管镜介入诊疗近一年，取得了很好的疗效。目前我科常规开展经支气管镜淋巴结针吸活检术（TBNA）、氩气刀、高频电刀、冷冻、经支气管镜气管支架植入、气管球囊扩张、超声小探头引导下肺活检术、内科胸腔镜等呼吸介入技术，希望在院领导的关怀指导下，各兄弟科室通力合作，为我院呼吸介入治疗水平迈上新台阶做出一定的贡献。