呼吸内科介入诊断及治疗的现状与进展

   介入肺脏病学是一门涉及呼吸系统各种疾病的诊断和分期的侵入性新型学科，侧重于肺部及支气管的良恶性肿瘤、胸膜疾病、支气管及肺血管相关性疾病、气道良恶性狭窄的诊疗。呼吸系统的介入诊断及治疗技术是一项在人体呼吸系统内进行的以内镜作为介入工具的一组技术，《欧洲呼吸学会?美国胸科学会关于介入肺脏病学的声明》是由欧洲呼吸学会(EuropeanＲespiratory Society，EＲS) 和美国胸科学会( AmericanThoratic Society，ATS)于2002 年起草的一份关于介入肺脏病学方面的文件，其将呼吸系统介入诊断及治疗命名为“介入性肺脏病学”，并定义为:一门关于呼吸系统疾病的侵入性诊疗的医学科学及技术。随着欧美对该技术的推广应用，我国近年来逐渐发展起来的内科肺减容术、支气管镜下射频消融治疗支气管哮喘，肺癌的介入性根治术，电磁导航系统，光学相干断层扫描等都显示了该学科的快速发展，现就介入性肺脏病学技术在临床上的应用及最新临床进展做一介绍。

1 呼吸内科介入诊断及治疗的临床应用现状

1． 1 支气管镜技术

经支气管针吸活检术( TBNA)是一项通过支气管镜获取气管、各级支气管及相邻部位纵膈内的组织细胞学病理的技术，TBNA 的应用较CT 引导下肺穿刺，可以更安全、快速地获得结核、真菌、肿瘤等常见病的病理诊断及结节病、肺脓肿、纵膈脓肿、纵膈肿瘤等少见病的病因诊断。且TBNA 对呼吸系统恶性肿瘤的分期，精确性高达80%，阳性预计值甚至可达到100%;而自荧光支气管镜( auto-fluorescencebronchosope，AFB) 是一项利用荧光之间区分正常黏膜组织与恶性病变的技术，其可以提高普通支气管镜无法发现的早期恶性病变的敏感性。超声支气管镜(bronchoscope ultrasound，EBUS) 是具有扫描作用的超声探头，可使气道组织结构显像，清楚地分辨出结节性肿块及脓性包块，也可观察气管及各级支气管的病变及恶性肿瘤的侵犯范围及深度，为下一步是否手术治疗及手术方式提供指导。EBUS 还可以联合TBNA准确地评估肺癌的分期同时行腔内介入性治疗，EBUS 的广泛开展在某种程度上将减少外科胸腔镜等操作。一些国外的临床研究显示，EBUS 引导TBNA的技术对于肺部及纵膈的结节性肿块诊断的准确性可达80% 以上，敏感性可高达90%。有研究显示，如果联合食管内超声，其优越性将超过外科的纵膈镜，所以我们有理由相信两项联合技术会逐渐凸显它的优势，取代纵膈镜，成为诊断胸腔内肿瘤分期的标准。

1． 2 腔内介入性治疗

支气管镜介导下的腔内介入性治疗已广泛应用于临床实践，主要包括微波、冷冻、高频电、激光等技术，其原理是利用各种形式的能量使病变组织变性坏死从而达到治疗的目的，因手术创伤小，可快速控制症状并改善临床不适，其适应证包括良性气道病变(如结核所致狭窄，气道淀粉样变，免疫系统所致病变) 和恶性气道病变(原发性及转移性气道肿瘤)，因高频电能快速地去除病变组织，且能较好的把控，是当前比较常用且理想的腔内治疗技术之一，冷冻技术利用其低温作用达到治疗的目的，因不易导致手术疤痕收缩，故在良性气道病变中发挥着重要的作用。支气管介导下的球囊扩张术，是一项主要应用于良性气道狭窄，并对病变气道进行扩张的相对安全、方便的技术，适合于肉芽肿性疾病、结核性病变等良性瘢痕性狭窄。

1． 3 支架植入

支架植入因其显著的临床效果逐渐在临床上普及，主要用于器质性狭窄的再通，气道薄弱处的支撑，食管气管瘘及支气管胸膜瘘等裂口的封堵等，临床上以患者症状是否改善作为气道植入是否成功的指标，其成功率可达80% 左右。但因植入处肉芽组织的生长可造成再次堵塞且取出困难，故多数文献报道不建议用于良性病变。

1． 4 内科胸腔镜

内科胸腔镜是一项可在支气管镜室开展的在胸壁及胸膜腔内进行的操作技术，它主要用于诊断常规方法较难明确的胸水性质及胸膜病变。现也有一部分医院在开展纤维支气管检查上取得了一定的效果，对于恶性胸水的鉴别，结合影像学及血肿瘤标记物等结果，准确性可达80%;而对于结核性胸水及非典型性感染，其诊断的准确性甚至可达95%。内科电子胸腔镜对于一些全身其他肿瘤的转移瘤，孤立性病变的诊断可高于呼吸科常规的胸膜活检术。

   我院呼吸科在科主任徐兴祥博士带领下已全面开展上述技术项目。

2 呼吸内科介入治疗的最新进展

2． 1 内科肺减容术

内科肺减容术是近年来发展并逐渐完善的一项用于治疗COPD 的在支气管镜下操作的一项新技术，其原理是采用单向活瓣封堵治疗中到重度不均一肺气肿，因较外科术后并发症少，且微创，经济使其具有较大的临床应用前景。单向活瓣减容术是在支气管镜下把活瓣封堵于目标支气管，从而阻断气体的进入，引起支气管远端萎陷，达到改善COPD 患者肺功能及生活质量的目的。但有研究显示:活瓣减容术可能具有改善预后的作用，还可以为肺移植做前期准备工作，但进一步的安全性及远期效果还需大量随访研究。

2． 2 支气管热成形术

支气管热成形术治疗支气管

哮喘也是近年来热门的一项技术，通过支气管镜下射频消融技术将增生的平滑肌予以去除，以达到控制缓解哮喘的目的。目前，这一技术已经被美国FDA 批准用于临床，在不久的将来此技术会为广大医生及患者提供治疗哮喘的新思路。而一项欧美的随机对照研究示，支气管热成形术可降低患者的气道应激性，明显缓解哮喘症状，提高生活质量的同时，且具有一定的安全性。

2． 3 其他研究热点及新技术

另一个研究的热点就是早期原发性气道肿瘤的腔内介入性根治，包括光动力疗法、激光、腔内放疗、氩气刀等技术，其中又以光动力和近距离放疗的临床应用报道最多，在一些单中心的临床研究中，经皮胸腔穿刺介入治疗胸部肿瘤具有根治的潜力得到了相关的验证。此外，一些新近用于临床的新技术，如电磁导航系统将会极大地提高支气管镜对肺外周结节进行活检的准确性和安全性;窄谱成像支气管镜，是通过滤光片使该系统可以窄谱光照射病变组织，从而判断血流及血管的分布情况，提高对原位癌诊断的敏感性，光学相干断层扫描是另一项通过收集光的反射信号显示生物组织层细微结构的全新技术，它使弯曲支气管镜具有了病理显微镜的功能。

3 结语及展望

随着这门学科的发展，其诊治范围和相关技术将逐渐扩大，在临床医学中的应用及作用也将日益突出，追溯介入肺脏病学的历史，发现它的快速发展得益于支气管镜在临床上的应用，而医学影像技术如DSA、支气管内超声,及PET-CT 等，也都有力地促进了介入肺脏病学的进展。而随着我国呼吸内科医生在气道良恶性肿瘤，支气管静脉破裂所致大咯血，气管食管瘘的封堵,支气管结核所致气道狭窄等方面的探索，已明显缩短了我国与国外的差距，在该技术取得了良好发展的同时，我们也面临着暂时难以解决的问题，比如该技术的并发症，如何扩大它的应用范围，该如何熟练地掌握临床适应证及禁忌证等，这些问题都需要我们共同努力去解决，只有这样介入性肺脏病学才能正常，快速地发展。