周围型肺癌18F-FDG PET/CT显像诊断探讨

PET/CT是目前世界上最先进的影像设备，它是将世界上最先进的PET（分子代谢显像技术）和最先进的多排螺旋CT（断层显像技术）集成到同一台设备中，使功能、代谢、解剖显像能够在一台设备上同时完成。PET是正电子发射计算机断层显像，英文Positron Emission Computed Tomography的缩写。PET检查采用正电子核素标记化合物作为示踪剂，如18F-FDG(氟代脱氧葡萄糖)，这些示踪剂能直接或间接参与体内特定生化过程，PET扫描仪可以在体外动态、灵敏、定量的测定它们在体内的分布及代谢状态。其原理主要是基于组织细胞摄取正电子核素标记化合物的特性和能力，它可以在疾病发生功能、代谢等早期改变阶段，从分子水平发现病变，其分辨率达毫米水平，因此，又被称为人体的生化显像，但是PET对解剖结构的分辨不如CT。CT是计算机体层扫描，英文Computed Tomography的缩写，是基于物质密度的成像方法。现代多排螺旋CT所能得到的图像质量极佳，分辨率可以达到亚毫米。它可以清晰地显示人体的断层影像，准确描述病变（如肿瘤）的大小、数目、位置、形态等解剖学特征；但仅靠病变的形态学特征诊断疾病是有限的。对某些病灶的性质，CT难以定性。PET/CT同时具有PET和CT的功能，但它绝不是二者功能的简单叠加，而是PET与CT优势互补，1＋1＞2， PET-CT其独特的融合图像，使得在一幅图像中可以同时反映病灶的病理生理变化及形态结构。所以，我们能够以前所未有的方式看到体内情况，可以确定病变发生的位置和性质。明显提高了诊断的准确性。

PET/CT是目前最先进的非创伤性全身功能性显像技术，根据恶性肿瘤组织的糖代谢高于正常组织，利用¹⁸F-FDG作为显像剂，通过病灶对¹⁸F-FDG的摄取程度（SUVmax）了解病灶的功能代谢状态。¹⁸F-FDG PET/CT显像已广泛应用于各种肿瘤的诊断^【1-2】。大多数肺癌⁸F-FDG 代谢上表现为高代谢灶，少数低度恶性肿瘤如部分分化良好的肺癌、支气管肺泡癌和部分类癌等可出现低代谢表现^【3】。一些良性病变如活动期肺结核、肉芽肿、炎症及真菌感染也可表现为中、高度¹⁸F-FDG代谢摄取，以¹⁸F-FDG PET显像诊断肺癌，常有假阳性和假阴性^【4】。所以在周围型肺癌诊断时，必须结合¹⁸F-FDG代谢特点和CT形态学进行综合诊断。

   PET 特异性较高，CT敏感性较高，PET/CT是将PET和CT两个设备有机地结合在一起，使PET和CT优势互补，达到了1+1＞2的效果，明显提高了诊断的准确性^【5-6】。如果肺内病灶¹⁸F-FDG PET显像及CT征象均符合肺癌表现，或均符合良性病变表现，则诊断较明确；如果肺内病灶¹⁸F-FDG  PET显像呈低代谢，但病灶CT征象具恶性特征时，诊断要首先考虑肺癌；相反，¹⁸F-FDG PET显像呈高代谢，但病灶CT征象不具恶性特征时，诊断较困难。肺内病灶的CT征象在PET/CT诊断中具有重要作用。文献报道^【7】18F-FDG PET显像诊断肺癌需具备下述三条表现：①放射性摄取异常浓聚，明显高于纵隔血池影；②浓聚灶呈结节状或团块状；③放射性增高灶的边界清晰。

鳞癌是肺癌中最常见的病理类型，在肺癌中占40%-50%，患者大多数为有吸烟史的老年男性，约75%为中心型肺癌，周围型肺癌中鳞癌少于腺癌，周围型鳞癌肿块较大者，常因中心坏死，形成空洞。鳞癌的¹⁸F-FDG放射性摄取较高。

腺癌在肺癌中约占33%，女性多见，大多数位于肺野外周，大约50%表现为孤立性肺结节，早期可发生血道及淋巴转移，预后不佳。腺癌伴有肺纤维瘢痕者多见。细支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型，在肺癌中约占5%，其影像表现多样性，部分细支气管肺泡癌呈磨玻璃密度单发结节，恶性程度较低，¹⁸F-FDG放射性摄取轻度增高，SUVmax＜2.5，¹⁸F-FDG PET显像容易漏诊，诊断时要侧重病灶CT征象。有研究表明，¹⁸F-FDG PET/CT结合胸部屏气螺旋CT对肺部病灶有较高的诊断价值^【8】。

小细胞肺癌属神经内分泌肿瘤，多见于年轻男性，多数病人有吸烟史，恶性程度高，在肺癌中约占20%，大部分为中心型肺癌，早期即有肺门、纵隔淋巴结转移及远处转移，预后最差，¹⁸F-FDG PET显像呈高代谢。

肺癌的¹⁸F-FDG代谢水平与其病理性质密切相关，鳞癌的代谢水平明显增高，腺癌的代谢水平中度增高、低于鳞癌，小细胞癌不确定，细支气管肺泡癌代谢水平较低。

病灶较大者其¹⁸F-FDG放射性摄取程度亦较高，病灶≥3.0cm者，其阳性率为100%。而较小的周围型肺癌SUV较低，除因为结节较小、部分容积效应所致之外，也与肿瘤早期癌细胞数目少，增殖速度慢，恶性度低有关，实验证实，¹⁸F-FDG PET在体外能探查到10⁵-10⁶癌细胞的存在^【9】。因此，在实际工作中，对于较小病灶的放射性摄取，诊断时应当调低SUV诊断截止点，并且侧重病灶CT征象的观察，减少假阴性结果。