电子支气管镜直视下支气管支架置入术

及无痛支气管镜检查和镜下治疗介绍 

病例简介：

患者中年男性，患“支气管肺癌”2年余，期间经过多次化疗、放疗和靶向治疗。术前患者的主要症状为活动后气喘，喘鸣，咳嗽后加剧。胸部CT查检提示左主支气管狭窄，经电子支气管镜活检明确诊断为局部为恶性病变。经多学科会诊，认为要缓解患者的症状、减轻患者痛苦，支气管支架置入是的主要方法和手段。

首先对患者实施全麻术，后在电子支气管镜直视下的进行支气管支架的置入术。另在支架放置后，在限氧通气的条件下采用氩等离子体凝固（APC）术，对支气管支架周围可视的支气管粘膜组织进行局部凝固坏死处理，以进一步改善支气管支架置入后的通畅程度。术后及术后连续3天的观察，患者气喘程度改善明显，尤其是呼吸时的喘鸣症状消失。整个过程的顺利完成，达到的初步“对症”治疗的目的，为患者下一步“对因”??抗肿瘤治疗赢得了时间和机会。

整个检查患者舒适度好，无因检查而产生的不良记忆，同时可避免过度应激所致的并发症。在全麻的过程中操作，患者的安全性得到了可靠的支撑。

支气管支架置入术：

支气管支架常用来重建和开放气道，主要放置于气管、左右主支气管和右中间段支气管，治疗气道的外压性狭窄和软骨环损伤引起的管壁塌陷性狭窄，其中带膜的支架可以阻止肿瘤和肉芽组织向管腔内生长导致的再狭窄，还可用于封堵气道瘘管，如气管支气管-食管瘘、胸膜瘘和纵隔瘘。禁忌证是病变远端肺脏的功能丧失。支架按材料分为金属支架和硅酮支架，金属支架又分为带膜支架和非带膜支架。金属支架容易放置，不易移位，内径大，贴壁好，有利于气道分泌物引流，缺点是不易取出。硅酮支架的变形能力差，支撑力较弱，放置困难，需要硬质镜，也容易移位，其最大的优势是容易取出，可以用于临时处理气道阻塞，根据需要更换或取出。放置支架最主要的合并症是肉芽组织或肿瘤组织增生导致的再狭窄，需要联合其他方法处理。

无痛支气管镜检查：

支气管镜检所必经的途径：口或鼻、咽喉部、声门、气管、隆突、支气管。由于支气管表面粘膜富含感觉神经纤维，支气管镜进入整个途径势必造成患者的不适感、疼痛，咽喉部刺激导致的恶心、呕吐，声门、隆突受到刺激后的剧烈咳嗽，如果没有麻醉检查则无法进行。可供选用的麻醉方法：局部麻醉、局部麻醉复合镇静、全身麻醉。目前仍以局部麻醉为主，大多数情况下虽然不适但是患者能够主动配合完成支气管镜下的检查与治疗，其优点：简便、易行、便宜。局部麻醉复合镇静、全身麻醉目前选择性应用，其优点：减轻患者的不适感，可以达到“无痛”要求、无不良记忆、对心血管系统有保护作用，缺点：麻醉人员及设备要求高、增加费用。开展局部麻醉复合镇静或全身麻醉（即无痛支气管镜检查）的必要性：（1）老年化社会的到来，夹杂心血管疾病的患者增多，支气管镜检查所致的应激反应可引起严重的心血管病发症甚至意外死亡；（2）气管镜下新技术及复杂手术的开展，所需时间延长，单纯局部麻醉不能满足需求；（3）生活水平提高，患者对检查和治疗提出更高要求，无痛胃镜、肠镜检查已被推崇和广泛应用，患者对气管镜检查同样提出了“无痛”的要求。“无痛”气管镜滞后于“无痛”胃镜和“无痛”肠镜的原因：“无痛”气管镜对麻醉医生的技术要求远高于“无痛”胃镜和肠镜。原因：（1）麻醉科医师与内镜检查医师共抢气道；（2）尚无一种能够兼顾患者安全、舒适和内镜医师操作方便两方面的用药方案，用药量难以控制，用药量少不能满足制动、舒适的要求，用药量过大则潜在呼吸抑制甚至停止的危险；（3）一旦发生问题比较严重（支气管痉挛、通气障碍所致的低氧血症可直接威胁患者的生命）。“无痛”支气管镜的目的：（1）提高患者舒适度，缓解焦虑；（2）使检查在患者不动状态下进行（主动配合，药物制动）；（3）遗忘不良记忆；（4）避免过度应激所致的并发症。对于“无痛”支气管镜潜在的并发症（如支气管痉挛、呼吸暂停）预防胜于治疗，故麻醉前必须了解病史、严格选择并把握麻醉方法，对估计风险较大者，选择全身麻醉喉罩下检查与治疗更为稳妥。无痛支气管镜检查的适应证：（1）心脑血管疾病患者必须行气管镜检查或治疗时；（2）小儿等不合作患者；（3）老年等耐受差患者；（4）镜检时间长、难度大者；（5）有此需求的患者。

支气管镜下治疗：

支气管镜下治疗包括：（1）热消融，热消融通过产热凝固和汽化组织可切除气道局部的肿瘤，包括：激光、高频电、APC、微波；（2）冷冻疗法，是一种冻融方法；（3）后装放疗，起到局部放射治疗的目的；（4）光动力，属于光化学或光辐射方法。激光、高频电和氩气刀可以快速切除肿物、缓解气道阻塞，其中以激光最快，氩气刀最安全，适用于急诊和非急诊患者，严重或非严重阻塞患者。冷冻、微波、短距离放疗、光动力切除气道肿物都是延迟起效，治疗后数日支气管镜复诊清创，气道阻塞才可缓解，而在清创前阻塞无疑会加重，适用于非急诊患者、气管轻度堵塞和支气管堵塞患者，对气管明显狭窄患者要避免使用这些方法。

常用的经支气管镜凝固技术包括微波、APC、高频电凝和冷冻，它们各有其擅长之处，均可用于支气管腔内病变的治疗。微波治疗肿瘤的可能机理：①使细胞核、染色体、蛋白质凝固，细胞染色体畸变而导致细胞死亡；②高温使癌细胞浆内的溶酶体活性增加，并产生新的溶酶体而使其自；③产生Th1细胞依赖的抗肿瘤免疫，减弱肿瘤负荷，减少远隔侵袭作用，破坏肿瘤细胞分泌的封闭抑制因子对免疫系统抑制，降低转移率。经支气管镜微波治疗主要是取其组织凝固作用，其适应证包括：①中央型肺癌伴有支气管阻塞表现而又不适于手术治疗者；②肺癌术后复发伴有大气道阻塞者；③气道内良性肿瘤或肉芽肿；④各种原因所致的气道内狭窄；⑤纤支镜可视范围内的出血。微波治疗的特点是设备便宜、治疗较安全，但需反复多次治疗。APC是一种应用高频电流将电离的氩气流无接触地热凝固组织的方法。治疗时氩离子束不仅沿高频输出电极作轴向直线导流，也作侧向、放射状和“环绕角隔”导流；并且根据物理学原理，氩离子束具有一种趋向运动，即从已经凝血的高阻抗组织转向仍在出血的或尚未充分凝血的低阻抗待治疗组织，最终自动形成均匀的治疗效果。其适应证主要包括： ①可视范围内气管、支气管的局部出血，特别是弥漫性出血；②可视范围内气管、支气管内较小病灶，如肺癌、肉芽肿等治疗；③气管支气管金属支架置入术后，肿瘤或肉芽肿经网眼向内生长。APC治疗的特点是：以20-40W的功率治疗时，因其具有向偶性(自限性)而组织坏死层浅，不易引起气道穿孔，不会损伤气道支架；可以治疗“环绕角限”即某些角落部位而探头不能直接接触的病灶；对于较大的病变则需反复多次治疗。

患者的安全是临床工作始终追求的目标之一。防止经支气管镜凝固治疗操作过程中的并发症是重中之重。经支气管镜凝固治疗的并发症有：气管穿孔、出血、纵隔气肿。VanBoxem等应用高频电凝（30W）作用于猪的支气管管壁，发现电凝1、2、3和5s后黏膜在显微镜下可见气道上皮、黏液腺、软骨膜和软骨均有不同程度改变，平均坏死深度为0.2、0.4、0.9和1.9mm。Verkindre 等应用不同功率（40和120 W）高频电凝，作用于猪的气管和左主支气管，分别于早期（48h）和晚期（6周）进行支气管镜和病理学检查，结果发现电凝后早期的作用包括黏膜的凝固坏死和深入支气管管壁的急性炎症，炎症进而发展成整个管壁纤维化和软骨损坏，疤痕组织形成和失去软骨组织的支撑，导致医源性的支气管继发性狭窄，且此改变与功率无关相关性。此结论并非质疑高频电凝的应用，而是提醒操作者在治疗大面积的支气管管壁病灶时需谨慎。医生在治疗病人前必须知道其适应症，并且熟悉各项操作技术、仪器设备。