子宫肌瘤的诊治

  子宫肌瘤是妇科最常见的肿瘤。许多妇女发现自己患有子宫肌瘤十分恐慌，经常很紧张地问医生：这种病是不是很严重？是不是一定得做手术？会不会恶变成癌症……更甚者，来找大夫，就是要求做手术的。相反，有一些需要手术的子宫肌瘤女性，对手术极为恐惧，需要做手术了，却踌躇不决，一推再推，直至身体渐渐跨下来，甚至并发了贫血性心脏病、发生了晕厥或休克等。当然，也经常有患者询问，除了手术，有没有其他治疗方法？子宫肌瘤作为一种最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤发病率很高。

子宫分为三层，最内层为粘膜层，也为宫腔的一部分。子宫壁外表面被覆一层浆膜，为浆膜层，粘膜层和浆膜层之间的部分，为子宫壁的肌层，根据肌瘤与子宫壁的关系肌瘤分为肌壁间肌瘤(位于子宫壁肌层)、浆膜下肌瘤(位于子宫壁的浆膜层)和粘膜下肌瘤(位于粘膜层)。

子宫肌瘤是如何发生的呢?一般认为，子宫肌瘤属于一种激素依赖性肿瘤，与女性体内的雌孕激素有关系，故多发生于生育年龄妇女，妊娠期往往迅速增大，而绝经后肌瘤大多停止生长，甚至萎缩。

如何知道自己有子宫肌瘤呢?一些肌瘤患者并无明显症状，仅于体检时偶被发现，症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性密切相关，常见症状有：①月经改变：最常见症状。多表现为经量多、经期长，月经周期缩短，也有不规则流血者；③腹部包块；④下腹疼痛：如肌瘤红色变、浆膜下肌瘤蒂扭转或粘膜下肌瘤娩出时；⑤下腹坠胀、腰酸背痛；⑥压迫症状：排尿异常、排便异常、尿潴留等；⑦不孕⑦贫血

如何诊断子宫肌瘤？对于有以上症状的患者，请到正规医院治疗。医生通过通过妇科检查，结合B超声，子宫肌瘤的诊断多无困难。当然，有不少子宫肌瘤患者并无特殊不适症状，仅体检时发现的。

如何治疗子宫肌瘤？大部分肌瘤小，无症状，根本不需要治疗，仅随访观察即可；症状轻微者，近绝经年龄及全身情况不能耐受手术者，可给予药物对症治疗；而需要手术治疗者，仅限于一小部分患者。治疗是许多患者迫切想了解的，在此重点介绍。

一、随访观察子宫肌瘤患者中需要治疗者是少数。大多数肌瘤患者是不需治疗或暂时不需要治疗的，包括无明显症状，肌瘤小，特别是近绝经或已绝经的患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，可每3-6个月随访一次，若随访期间，发现肌瘤增大或出现明显症状，再考虑进一步治疗。随访观察的方法，使大多子宫肌瘤患者受益而免于手术之苦，即便是对于后来又需要手术治疗的患者，一般不会带来不良影响。然而，对年轻要求生育的妇女，孕前发现肌瘤>3cm直径(而不是>5-6cm直径)或疑为粘膜下肌瘤者，不论有无明显症状，应手术摘除肌瘤，以免妊娠后肌瘤增大而造成不良影响，对不孕的肌瘤患者应进行肌瘤摘除，而不应列入期待疗法之内。手术方式可有开腹、腹腔镜。宫腔镜、具体需根据肌瘤情况确定手术方式及方法。

二、药物治疗

1.药物治疗的适应证  药物治疗是依据子宫肌瘤发生及生长与激素有关的，使用药物控制子宫肌瘤的生长及使其缩小，症状改善，贫血的相关症状得到纠正，手术时术中出血量明显下降等，但如果患者没有绝经，停药后往往又“反弹”。因此，药物治疗主要用于：近绝经的子宫肌瘤妇女，经药物治疗后，往往可过渡到自然绝经，可达到治疗肌瘤的目的；肌瘤合并贫血，为避免术中输血,可以药物治疗达到闭经,贫血得以纠正后择期手术；较大的子宫肌瘤，术前需要将肌瘤体积缩小，以减少手术难度,或者为腹腔镜手术或阴式子宫切除提供机会；因子宫肌瘤拟行内镜手术,术前 (如宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术)，可先药物治疗,缩小瘤体,以便减少术中出血；有外科手术禁忌者，先药物治疗，缓解症状。

2.常用药物

主要有雄激素、性腺激素释放激素激动药(GnRHα)和米非司酮等。⑴雄激素：如甲基睾丸素、丙酸睾丸酮等， ⑵性腺激素释放激素激动药(GnRHα)；⑶米非司酮：米非司酮每日10-25mg，连续服用3个月。偶可出现抗糖皮质激素效应，部分患者出现轻微的潮热、关节疼痛和转氨酶暂时性升高，患者均可耐受，停药后即可恢复。⑷其他：如炔诺酮宫内缓释系统（曼月乐环）能有效地控制子宫肌瘤生长，减少出血，而且副反应如对体重、肝肾功能和心血管系统的影响比全身用药小。⑸子宫收缩药及止血药的应用：对子宫肌瘤本身无治疗作用，在子宫肌瘤患者出血多时应用有暂时的止血作用。

三、手术治疗除了定期随访者之外或药物治疗无效的，手术治疗仍为主要的子宫肌瘤治疗方法。

哪些患者需要手术治疗呢?一般来讲有以下情况：1.症状性子宫肌瘤：（1）严重贫血    多见于黏膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤。此种情况，不能随意拖延，手术才是有效的治疗方法，否则，有可能危及生命。（2）出现盆腔器官压迫症状者不一定同时有经量多，经期长的表现：如压迫膀胱小便困难；压迫直肠甚至大便困难等；肌瘤位置低或为子宫颈肌瘤或为阔韧带肌瘤，压迫输尿管致输尿管、肾盂出现积水者。(3) 黏膜下子宫肌瘤  黏膜下子宫肌瘤是必须行手术治疗的，无论大小。一般来讲，宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、黏膜下肌瘤，一经发现，就应考虑手术治疗。2.怀疑肌瘤恶性变者：子宫肌瘤恶变的几率很小，一般在1％以下。肌瘤生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现肌瘤时更应提高警惕。因此，尽管大多数子宫肌瘤绝经后萎缩，但是仍不能完全掉以轻心，仍应当定期复查一些时间。3.浆膜下肌瘤蒂扭转时：往往表现为急性下腹疼痛，如不及时手术，可扭转坏死的肌瘤可继发感染，严重时感染性休克，还可继发肠粘连，肠梗阻等。4.肌瘤引起不孕不育：因子宫角部肌瘤压迫输卵管入口，妨碍受孕，此外肌瘤患者常伴有卵巢功能障碍导致不孕。子宫肌瘤使子宫变形妨碍受精卵着床，还可影响子宫内膜的增生，即使胚胎着床，因为肌瘤的存在，容易造成流产。子宫肌瘤妇女不孕而其他一切检查正常，此时不孕的原因可能就是子宫肌瘤。应当及时手术。5单个肌瘤直径达到5厘米以上；肌瘤患者子宫增大超过怀孕10周子宫大小时，不伴有上述情形?。发现子宫肌瘤，不要恐慌，在医生的指导下，采取合适的措施，有手术适应证时，及时手术。

 手术方式仍分为子宫肌瘤摘除手术和子宫切除术两类手术。与既往观念不同的是，子宫肌瘤剔除保留子宫的手术与子宫切除术相比有增多的趋势；经阴道与经内镜进行的微创手术有增多趋势。这不仅仅是因为部分子宫肌瘤患者尚未生育或仍有生育要求，很重要的另一个原因是对子宫内分泌功能的认识和人们对生活质量的高要求，历来认为子宫仅有产生月经和孕育胎儿两大功能，但近年发现子宫还有内分泌功能如可分泌前列腺素、泌乳素、松弛素、胰岛素生长因子，内皮素及上皮生长因子等，这些激素参与下丘脑垂体卵巢功能的调节，子宫切除后卵巢供血受影响，卵巢功能下降、内分泌紊乱，所以子宫作为一个内分泌器官越来越受到重视。临床发现子宫切除可影响卵巢功能，子宫切除后的妇女更早出现更年期综合征，阴道干涩、性功能减退，生活质量受到影响。因而，切除子宫一定要审慎，近些年来，越来越多的子宫肌瘤患者要求保留子宫。随着微创化观念的深入，子宫肌瘤领域的微创手术也越来越多，而经腹肌瘤剔除术相对有所下降。此外，介入治疗也逐渐得到人们关注。还出现了高强度聚焦超声，射频以及各种消融治疗技术等。治疗方案的选择，应根据患者的症状，年龄、生育状况及保留生育的愿望，肿瘤的大小与部位，以及全身情况来决定。

保留子宫的子宫肌瘤剔除术有哪些手术方式？

1.腹式子宫肌瘤剔除术：应用最为普遍。2.经阴道子宫肌瘤剔除术：除了摘除有蒂的粘膜下肌瘤外，肌瘤患者，要求保留子宫，如果适应证选择好，也可选择阴式子宫肌瘤剔除术。阴式子宫肌瘤剔除术比腹式子宫肌瘤剔除术的手术效果好、创伤小、术后并发症少、康复快，是一种值得推广、应用的微创术式。当然，需要有经验的医生来进行。3.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：除粘膜下肌瘤外，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术无绝对禁忌证，但子宫肌瘤剔除术在腹腔镜下进行应根据肌瘤的个数、大小、部位、类型及手术者的熟练程度进行综合评价，判断能否进行腹腔镜手术。4.宫腔镜下子宫肌瘤剔除术：任何有症状的粘膜下可考虑行宫腔镜手术治疗。当然在实际临床工作中应由大夫考虑决定。5.介入治疗或子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是新的微创手术方法，效果良好。它是阻断子宫大的供血血管，使子宫及其肌瘤的平滑肌细胞缺氧，发生细胞变性坏死，从而达到治疗肌瘤的目的。子宫动脉栓塞术能在短期内控制子宫肌瘤导致的月经量过多、过频、经期延长等临床症状，使子宫肌瘤体积缩小，缓解盆腔压迫和贫血症状。6.子宫动脉结扎术+子宫肌瘤挖出术  也是保留子宫手术方式，手术效果良好。

子宫肌瘤有无其他治疗方法？ 近些年来也有一些新技术用于子宫肌瘤的治疗如子宫肌瘤的射频自凝刀和刚兴起的聚焦超声治疗技术等，均有一定局限性。

妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中剔除肌瘤绝对安全吗？

我国近些年来妊娠合并子宫肌瘤的发生率呈逐年上升趋势。剖宫产时行子宫肌瘤剔除是否安全一直是妇产科工作者和广大患者关注的问题。大多数认为，剖宫产术中选择性行子宫肌瘤剔除术，一般是安全的，术中出血量往往在可接受范围内，对患者影响轻微或无明显不良影响，对患者来说可以说是“一箭双雕”，避免了日后手术的风险。但是有以下情况者不宜同时行肌瘤剔除术：⑴特殊部位肌瘤，如子宫下段、宫角部位、阔韧带内的大肌瘤和宫颈肌瘤。这些部位一旦发生出血，往往来势汹涌，难以控制，损伤惨重，有时对患者带来的损失是难以弥补的；⑵子宫收缩乏力时不宜剔除肌瘤；⑶危重病人如妊娠合并心脏病、重度子痫前期或子痫、 弥漫性血管内凝血、妊娠期急性脂肪肝等剖宫产时，应尽量缩短手术时间，为了产妇生命安全，不应行肌瘤手术；⑷特别大的肌壁间肌瘤特别是直径在10cm以上的肌瘤，以及多发性子宫肌瘤，大出血的风险极高者。剖宫产剔除子宫肌瘤术中有可能出血多，患者及其家属一定要明白利害关系，术中备足血，由于妊娠时肌瘤的软化，加上妊娠子宫肌层肥厚，即使直接在子宫上排摸，也可能难以发现肌瘤的可能。对于妊娠合并子宫肌瘤，只要选择好病例，作好充分的准备和预防措施，剖宫产时剔除子宫肌瘤是大部分情况下是安全可行的。

总之，子宫肌瘤是最常见的女性良性肿瘤，大多数仅随访观察即可，仅少数需要治疗，随着对子宫内分泌功能的认识和人们对生活质量的高要求，保留生育功能的治疗越来越受到关注，子宫肌瘤剔除术明显增多，微创手术比例也逐渐增加，患者朋友在选择治疗方法时，一定要多听听主管大夫的建议，医生综合了各方面的因素后慎重选择出的治疗方法。