复发性流产

 

妊娠28周之前连续发生3次或3次以上自然流产，称为复发性流产或习惯性流产。严格的说复发性流产(RSA)是指与同一性伴侣连续发生3 次或3 次以上自然流产。其中50%以上患者不存在染色体、解剖、内分泌、自身免疫异常和生殖道感染等常见病因，临床上称为原因不明复发性流产 (URSA)。

复发性自然流产的临床经过与一般自然流产相同，每次流产常发生于相同妊娠月份。孕12周之前发生的称为早期复发性流产(ERSA)，孕12~28周间发生的称为晚期复发性流产(LRSA)。

以往认为，连续流产3次后才有必要对患者进行检查。由于偶发性流产的病因也可导致复发性流产，现多主张采取积极态度，对自然流产2次以上者应查找病因，尤其是年龄超过35岁者、有不孕史者或过度焦虑者。检查的目的是找出病因，对症治疗。

复发性流产病因复杂多样，缺乏特异性临床表现，多数患者同时存在多种致病因素，若检查项目不全面，未能及时给予相应治疗，将可能导致再次妊娠失败。但全面筛查涉及的检查项目繁多，不仅耗费时间，且费用昂贵。因此，临床实践中可以根据流产发生妊娠孕周及胎儿状况作为判断依据，适当缩小筛查范围，选择适当、必要的检查项目。

一般而言，晚期流产且胚胎组织新鲜或胎儿有生机，主要考虑由解剖因素导致，需明确是否存在宫腔粘连、子宫纵膈等生殖器畸形及宫颈功能不全。对于晚期流产且胚胎已经停止发育，或胎死宫内者的筛查则侧重于血栓前状态、病原体感染及脐带羊水状况等。对于早期流产者则必须依照程序进行全面、规范的检查。

复发性流产常见的五大病因及治疗：

1、胚胎染色体异常

胚胎染色体异常是自然流产的最常见原因，但随着流产次数增加，胚胎染色体异常的可能性逐渐降低。对有复发性流产史夫妇，需进行外周血淋巴细胞染色体核型分析，观察有无数目、结构畸变及畸变类型，以推断复发概率，实施遗传学咨询。如条件允许，尽量对流产物行染色体核型分析。

染色体异常导致的流产尚无有效治疗，需根据夫妇双方染色体异常的类型分别处理。罗伯逊同源易位携带者应避孕或绝育，以免反复流产或分娩畸形儿；常染色体平衡易位、罗伯逊非同源易位携带者，需通过产前诊断以决定是否终止妊娠。

2、子宫结构异常

子宫结构异常导致的复发性流产占 12%~15%，包括子宫先天畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌症以及宫颈功能不全等疾病。解剖学因素所致的流产基本为晚期流产。建议所有复发性流产女性行盆腔超声检查，明确子宫外部形态、子宫内膜厚度、有无子宫肌瘤等。怀疑存在子宫异常者需通过宫腔镜、腹腔镜等进一步明确诊断。

对于存在子宫畸形的复发性流产患者，可行子宫矫形术。纵隔子宫、宫腔粘连多采用宫腔镜切除纵隔或松解粘连。对宫颈功能不全者，可酌情行预防性宫颈环扎术。

3、内分泌异常

内分泌异常亦是导致复发性流产的常见病因。除妇科内分泌异常外，甲状腺、肾上腺功能异常及糖尿病均可能引起流产。通常检查女性激素，包括月经第 2-3 天检测催乳素、促卵泡生成素、促黄体生成素、雌激素、雄激素，排卵后第7-8天检测孕酮。此外还应检测甲状腺功能及血糖，必要时行糖耐量试验。

一般建议甲状腺功能亢进症史的复发性流产患者，应在病情控制后开始妊娠；轻度患者在妊娠期应用抗甲状腺药物如丙基硫氧嘧啶，目前未发现与丙硫氧嘧啶相关的先天畸形。对已经确诊为甲状腺功能减退症者，建议甲状腺功能恢复正常 3 个月后考虑妊娠，且妊娠期须坚持服用甲状腺激素。

4、血栓前状态

血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。前者是由于凝血和纤溶有关基因突变造成，后者则由抗磷脂抗体综合征、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液血栓前状态的疾病导致。目前普遍认为，血栓前状态可改变子宫、胎盘部位血流，易形成局部微血栓甚至胎盘梗死，使胎盘血供下降、胎儿缺血、缺氧，最终引起胎儿发育不良而流产。常用于检测血栓前状态的项目：（1）凝血常规四项，分别为凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶原时间及纤维蛋白；（2）血栓前状态分子标志物，包括蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ及D-二聚体；（3）相关自身抗体，如抗心磷脂抗体、抗 β2 糖蛋白抗体及狼疮抗凝血物；（4）同型半胱氨酸。

血栓前状态者的主要治疗方法是给予低分子肝素单药或联合应用阿司匹林。用药可从妊娠早期开始，一般可于经血 β- 绒毛膜促性腺激素确定妊娠开始。治疗过程中如胎儿发育良好，妊娠女性凝血 - 纤溶指标检测项目恢复正常即可停药。停药后须定期复查凝血 -纤溶指标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需重新开始用药，必要时治疗需持续至整个妊娠期直到终止妊娠前 24 h。

除以上抗栓治疗之外，对于获得性高同型半胱氨酸血症女性，还可通过补充叶酸、维生素Ｂ6以及维生素B12取得一定疗效。

5、免疫紊乱

近年生殖免疫研究表明，复发性流产的病因半数以上与免疫紊乱有关，可分为自身免疫型和同种免疫型两大类。自身免疫型主要与抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫疾病和自身抗体有关。同种免疫型主要与妊娠免疫耐受失衡相关，包括保护性抗体缺陷和淋巴细胞紊乱两类。所有复发性流产女性均应进行抗磷脂抗体的筛查，常用的检测指标为抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体和狼疮抗凝因子。

对于免疫性流产女性，应通过细致而全面的检查了解免疫紊乱类型，针对性开展治疗。对于封闭抗体产生不足者，予以小剂量淋巴细胞主动免疫，具体疗程目前尚无统一标准。常用疗程为妊娠前进行 4 次主动免疫，每次间隔 2~4 周。主动免疫后复查封闭抗体，若转为阳性或呈弱阳性，可指导妊娠；若复查封闭抗体仍为阴性，暂不考虑妊娠，应追加 4 次主动免疫。

对于自然杀伤细胞数量和（或）活性升高的患者，建议予静脉注射丙种球蛋白治疗。对抗磷脂抗体阳性患者，可应用小剂量糖皮质激素抑制抗体产生。

 复发性自然流产的病人及家属均有较严重的心理负担， 有大约50%的患者前前后后做了许多检查均为正常，但还是照样流产，这批患者即属于原因不明。害怕，焦虑，失望，抑郁是这些患者的共同特点。严格地说，原因不明并不是没有原因，只是目前的科学手段尚无法查到病因。但即使不治疗，也并非无妊娠成功希望。因害怕怀孕后再次流产而持续避孕数年，是不可取的。不同病因所致的复发性流产预后相差很大。一般内分泌因素所致的流产因可以有效的予以治疗，预后最好，妊娠成功率达90%以上。子宫畸形导致的流产需看畸形的严重程度， 纵隔子宫经手术治疗后可获成功妊娠。染色体异常所致的复发性流产尚无有效的治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询与诊断，预后最差，再次妊娠成功率仅为20%。对于免疫因素导致的流产和原因不明的流产，也有相应的治疗方法。此外，年龄因素对预后有很大影响，年龄越大，预后越差。

需要提及的是至少有2次以上的自然流产才需要进行相关检查。任何事情都有偶然性。一次流产不必过于紧张。但下次怀孕时加强监护，注意保胎，适当休息还是必要的。

建议复发性自然流产患者应积极检查，积极治疗。尽管各种治疗都没有100%的成功率。但是盲目避孕，焦虑等待，期待有一个100％成功的治疗方法出现是不可能的，是消极的。