日常生活能力（ADL）训练方法

 

 

脑卒中是全球性高发病，无论是发达国家还是发展中国家都有很高的发病率和病死率。在我国每年新发生脑卒中患者数在200万以上；在存活的脑卒中疾病患者中，约有四分之三不同程度丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%，严重影响病人及家属的生活质量，如何提高患者的日常生活能力(ADL)是我们神经内科医护人员、病人及家属面对的一大难题。临床上常用的ADL评分方法为Barthel指数法，评定的内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便，用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的。总分为0～100分。判断标准：良＞60分--有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；中60～41--有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；差≤40分--有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

具体的训练方法：

一、修饰

这里所说的修饰，主要包括洗脸、刷牙、梳头、剃须、简单化妆等头面部的个人卫生和基本形象的保持。由于上述活动基本可用一只手来完成，因此对于偏瘫患者来说，属于最为简单的ADL内容。如果患者为非利手侧的肢体瘫痪（如右利手患者发生左侧偏瘫），只需鼓励患者坚持该项活动完全自理；如果患者为利手侧完全或接近完全的偏瘫，则应鼓励患者练习利手交换，通过反复训练提高健侧上肢活动的协调及灵活性，适应目前的身体状况；如果患者偏瘫程度较轻，肩、肘、腕、指均有一定的屈伸能力，则无论是否为利手侧瘫痪，均应鼓励患者练习使用患侧手进行上述活动，在提高自理能力的同时改善偏瘫侧上肢实用性活动的能力。

为了在保证活动安全性的前提下尽早恢复该类活动的自理，建议男性患者使用电动剃须刀。如患者习惯在洗脸使用浸湿的毛巾，可训练其利用水龙头帮助绞出毛巾上的水分，即用单手抓住毛巾的两端形成圈套，将其套在水龙头上，向一个方向扭转，挤出毛巾中的水。

二、进食

进食活动包括进食固体、半流质及流质的食物及饮水。该项训练需在患者无明显吞咽障碍，已经开始正常进食后进行。与修饰活动相似，进食、饮水动作基本可由单手独立完成，训练原则亦与修饰活动相同。需要注意的是，当患者进食动作不熟练时，食物及水的温度不能过烫，以免动作失误造成烫伤；可使用塑料餐具，防止玻璃或陶瓷餐具损坏划伤患者。可先从饮用白水开始，动作包括拿起桌上的水杯，平稳送至唇边，适度倾斜杯子使适量的水流入口中。练习握杯的稳定性时，盛水量应从少到多，循序渐进；练习饮水动作时 ，杯中盛水量较少则会增加动作控制的难度，故应适量盛水，是水既不容易洒出，又能较顺利地通过杯子的倾斜流入口中，然后根据患者的完成情况逐渐减少或增加盛水量，提高各种状态下用杯子饮水动作的控制能力。此外，还可以练习用汤匙从碗中舀水送至口中为练习用勺进食做准备，在逐步提高动作稳定性的同时，减少对食物的浪费和对衣物的污损。动作熟练后在练习用勺进食。用勺进食熟练后，还应鼓励患者用筷子进食，在提高ADL的同时，改善手指的灵活性。

如果患者偏瘫较为完全，不能一手进食，一手辅助，则可使用防撒的碗及餐盘。

三、穿衣

在正常人的日常生活中，穿脱衣裤鞋袜一般需双手共同完成。但是对于偏瘫患者，经过反复训练，用健侧手是可以完成这一系列活动的。首先应进行示范，帮助患者建立信心。如患者患病时间在天气较暖，只需穿单衣的季节，则应鼓励患者及早练习，这样及时患者穿衣速度缓慢也不会受凉，且穿单衣的难度最小，从这时开始练习，动作逐步熟练，随着天气变冷，需逐渐增加衣物时，患者也不会感到难度过大。在最初训练时，应选择较宽松的衣裤，上衣先练习穿脱开身的，在练习穿脱套头的；裤子先练习穿脱腰部配有松紧带的，在用其他腰部结构较复杂的裤子进行练习。如开始训练是已需要穿多层衣裤，则应先帮助患者穿好内层巨款，注意保暖；用于练习的服装应选择面料较为光滑或有光滑衬里的衣裤，其内层的衣裤面料应较为光滑，以减小穿衣难度，增强患者的信心。

（一）穿脱开身上衣

宜采用坐位。完全或接近完全偏瘫的患者在练习穿开身上衣时，需先将患手放至身前大腿上，健侧手拇指在外，其他四指伸入患侧衣袖袖口内，再向上不断抓握直至将整只衣袖的前内侧及患侧衣领握在手中，使患侧衣袖缩短，便于套在患侧手上，套好后在从身体前部将患侧衣袖穿于患侧上肢，衣领到达患侧颈肩部，再用健侧手经颈后将衣服的健侧衣领拉至健侧颈肩部，将监测上肢伸入衣袖中，最后用健侧手系扣。

脱开身上衣时，与穿是动作相反，解开衣扣后先尽量将上衣拉向健侧，健侧上肢肩内收、外旋、屈肘，脱下衣袖，再将上衣从头颈后侧拉至患侧上肢外侧，最后脱下患侧衣袖。

（二）穿脱套头上衣  穿套头上衣时，同样是先穿患侧上肢。然后用牙咬住健侧衣袖袖口，帮助健侧上肢穿入，最后套头，并向下将衣物拉平整。

脱套头上衣时，先将身体前后的上衣拉至腋下，健侧手从颈后把衣服从头上脱下，在根据个人习惯先后脱出两个上肢。

（三）穿脱裤子  穿裤子时，先将患腿髋部屈伸、外旋并屈膝放在健腿上，穿患侧裤腿，并将裤腰拉至膝关节之上，再穿健腿，然后取仰卧位屈髋屈膝做桥式动作或站立位分别从两侧交替提拉裤腰至腰部。脱裤子时则顺序相反。

（四）穿脱鞋袜  穿脱袜子时可坐在床上，将患侧下肢尽量屈曲，或坐在床边将患腿搭在健侧大腿上，用健侧手将袜子套在脚上或脱下。患足抬高困难或腰部前屈困难时，可用卡纸后细绳自制穿袜自助具，先将其插于袜口内再将脚穿入，然后向上拉绳带动袜口向上并抽出卡纸，最后用手整理好袜子。穿脱鞋时一般坐在床边或椅子上，将患侧踝部置于健侧大腿上，或平放与地面或踩在小凳子上俯身穿脱。当完成上述动作有困难时，可利用长柄或短柄鞋拔子（市面上有售）进行辅助。

四、转移 

偏瘫侧下肢功能较差不能行走时，患者需借助轮椅移动，患者可独立完成坐-站转移后即可练习床与轮椅之间独立的转移。如患者尚不能完成独立的坐-站转移，则床与轮椅之间的转移须在他人辅助下进行练习，辅助人员应站在其健侧斜前方进行保护和引导。

（一）操纵轮椅前进、后退

偏瘫患者较适宜使用单侧驱动轮椅，但国内市场上似乎尚无供货，虽然随着购买力的增强使用电动轮椅的患者有所增多，但大多数偏瘫患者仍在使用普通轮椅，自行操纵有一定困难，主要问题是用单侧上肢无法保持直线前进的方向或向健侧转弯。因此，需使用轮椅的偏瘫患者学习用健侧上下肢共同操纵轮椅。练习使用时及日常自行活动时，患者需穿防滑底鞋并将健侧脚踏板折起。

操纵轮椅结束前进时，用健侧手向前转动驱动手圈，同时健侧下肢适度外展，伸膝，先用足跟着地后在屈膝，脚在原地逐渐过渡为以前脚掌着地，带动轮椅向前。健侧下肢外展是为产生偏向健侧的力，避免轮椅在健手单手的驱动下向患侧转弯。

操纵轮椅后退时，健侧手向后转动驱动手圈，同时健侧下肢尽量屈膝，足尖适度偏向患侧并保持在原地，然后伸膝，与手配合推动轮椅向后行进。如果患者的患侧肢体有一定活动能力但偏瘫步态明显，可利用双侧下肢交替屈膝蹬地，提高患侧下肢屈膝能力。

（二）从轮椅到床的移动  患者准备离开轮椅坐到床上时，最好将轮椅健侧肢体一侧靠近床并与床边呈30°~45°夹角，将轮椅制动，折起双侧脚踏板。患者站起，健侧腿向前迈至床边，同时重心前移，用健侧手支撑在床边，以健腿为轴，身体旋转后坐在床边。

（三）从床到轮椅的移动  患者坐在床边准备离床做轮椅时，需将轮椅放在健侧斜前方，与床边呈30°~45°夹角，将轮椅制动，折起双侧脚踏板。患者站起后健侧腿向前迈至轮椅前，身体略前倾，用健手扶轮椅相应扶手（离床较远的扶手），以健侧腿为轴，身体旋转后坐在轮椅上。

五、如厕

    脑卒中患者病情平稳并达到坐位平衡Ⅱ级后，即可使用床边坐便器，尽量不要在床上排便。如能在辅助下完成床与轮椅之间的转移，则可到卫生间使用坐便器，卫生间需有足够的空间保证患者转身上下轮椅和坐便器，坐便器两侧最好有固定扶手及呼叫装置。

患者如厕过程包括：与床-轮椅转移相似的坐便器-轮椅转移，立位褪下及穿好裤子以及便后擦拭。这些动作在学习过前四项ADL活动后均可完成。

六、步行及上下楼梯

（一）步行

患者的步行活动须在充分考虑其步态方面的要求后酌情进行练习，即患侧下肢的负重能力未达到100%体重和（或）摆动过程中患侧下肢各关节屈伸活动尚不协调的患者，应告知其此时进行步行训练的利弊所在，如仍有练习步行的愿望，可在充分的保护下进行训练，保护或辅助人员应位于患者的患侧。在步态训练的同时，应继续加强患侧下肢基本功能的训练。     

（二）上下楼梯

偏瘫侧下肢负重能力不足时如练习独立上下楼梯，为保证安全应掌握以下原则：楼梯扶手在健侧上楼梯时健侧腿先上台阶，然后患侧腿跟上；下楼梯时，患侧腿先迈下一级台阶，健侧腿后下，即“健上患下”。如练习上下楼梯时有与患者身高体重接近的人员陪同，且患者患侧下肢有一定的负重能力，则可通过与上述原则相反的上下楼梯顺序强化患腿的负重及控制能力。此时楼梯扶手仍应位于患者的健侧，陪同人员站在患者的健侧。

七、洗澡

洗澡是日常生活需经常进行的活动中难度最大的活动，需完成穿脱衣裤、全身冲洗、擦洗、擦干、转移、步行等多项活动，全身参与活动，重心时刻会发生转移，且浴室地面湿滑，故患者极易跌倒，必须特别注意安全。患者使用的浴室内必须安装扶手，最好有紧急呼叫装备。下肢功能欠佳及有平衡障碍的患者必须有人陪同。洗浴过程中患者应坐浴凳，且应准备穿脱方便的浴袍，避免在浴室内穿脱复杂的衣裤。

八、ADL训练的注意事项

1、必须注意环境的安全。

2、患者在ADL训练前须做好准备活动，避免训练中发生扭伤、拉伤及跌倒。

3、训练中要观察患者对规定动作的完成情况以及对训练的兴趣，及时对训练方式进行调整，使其难度保持在患者必须经过努力方可完成的程度。要对患者的进步及时给予鼓励，调动其积极性及训练的自觉性。

4、强调反复训练的重要性  动作的熟练程度及完成质量取决于按照动作标准重复练习的次数。

5、观察、了解在患者日常生活中是否能够自觉运用训练成果，并进行善意的督促及指导。

6、对家庭成员的宣教  在保证患者安全的前提下，注意发挥患者自身残存的能力，避免对其一切日常活动包办代替而阻碍其生活能力的恢复。