高血压防治的新变化

      危险因素中新增了空腹血糖损害（6.1～6.9mmol/L）、餐后2小时血糖异常（7.8～11.0mmol/L）及高同型半胱氨酸≥10μmlo/L三个指标。腹型肥胖男性腰围改为≥90cm，女性为≥85cm，而2005年版分别为85、80cm。取消了C反应蛋白及缺乏体力活动二个指标。新增了三个靶器官损害指标，即估算的肾小球滤过率降低（eGFR＜60ml/分/1.73m2），颈一股动脉脉搏波速度（≥12m/S）、踝臂血压指数（＜0.9），后两者均为选择使用。而尿的白蛋白/肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol）这一指标值有别于2005年版指南，男女都一样。“指南”将糖尿病列为临床疾患之一，意味着高血压合并糖尿病者其后果都是很高危的。而按老标准，糖尿病合并高血压＜180/110者只属高危而不是很高危。

      降压治疗的目标值有较细的区分。80岁以上老人群应＜150/90；65岁以上应＜150/90，如能耐受可降至＜140/90；一般人群应＜140/90；病情稳定的脑卒中患者＜140/90；妊娠高血压130～140/80～90；合并糖尿病一般为＜130/80，如为老年人或伴严重冠心病者＜140/90；伴肾脏病者＜130/80，进行肾透析者＜140/90；伴冠心病、急性心肌梗死＜130/80，如有闭塞性冠心病（意味着有严重缺血）、糖尿病或60岁以上老人则舒张压应维持在60以上；伴左室肥大者、伴左室功能障碍者、曾有或现有心力衰竭者、伴代谢综合征等以上四种情况之一，血压控制均应＜130/80。“指南”还指出对老年人尤其是高龄老人、双侧颈动脉或颅内动脉/静脉严重狭窄者、严重体位性低血压者应谨慎降压治疗，如出现头晕等明显不良反应时要减药。要尽可能将血压控制在安全范围160/100内。由上可见，降压不是越低越好而要达到目标值后区别对待。

      动态血压值的夜间平均血压增高标准改为≥120/70，而不是2005年版指南的125/75，体现了对夜间血压下降的要求更高。故夜间血压下降率也从2005年版指南的10%～15%改为10%～20%。晨峰血压增高在“指南”中有了标准，为≥35。“指南”认为动态血压监测将在临床工作中更广泛应用，改变了2005年版指南认为只用于临床研究而不能普及于临床工作的看法。恰恰相反，目前高血压的临床诊治工作中动态血压监测已成为有重要价值检查项目之一，宁波地区已经几乎普及。家庭血压测量提倡使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计。它的操作简便，而且环保，避免了汞污染环境。

      、药物治疗的变化

      “指南”的联合治疗方案推荐参考（见表）较2005年版指南增加了保钾利尿剂的应用推荐。它适用于难治性高血压的治疗，有时会有奇效。另外增加了“不常规推荐”这一栏。其中分为二种情况，一为ACEI（指以普利为结尾的降压药如卡托普利、伊那普利等）、ARB（指以沙坦结尾者如氯沙坦、缬沙坦等）和β阻滞剂（以洛尔结尾者如美托洛尔、必索洛尔等），三者之中不任意组合。二为中枢降压药（如利血平、可乐定）与β阻滞剂不组合。因为它们的组合增加降压的幅度不大。现ARB与β阻滞剂联用并非少见。但如果它们的组合有各自的适应证则又当别论。如高血压冠心病心梗伴心动过速者，联合应用ACEI及β阻滞剂既可降压又可防止心室重构以免病情呈进行性恶化，且β阻滞剂还可治疗心动过速。

      “指南”优先推荐的联合治疗方案以CCB（以地平结尾的降压药如非洛地平、氨氯地平等）与ARB/ACEI联合作为第1、2位是有循证医学根据的，它们优于ARB/ACEI与利尿剂的联合。此外CCB的适应证也较利尿剂为广，又无致代谢异常的不良反应。但如果患者有CCB的不良反应如齿龈增生等，或因经济问题则可选择ARB/ACEI与利尿剂搭配。利尿剂远较CCB便宜得多。“指南”在介绍每类降压药物时也以CCB取代了利尿剂作为首位降压类药。“指南”把CCB的降压地位向前推进了许多。