扬州市医学会

苏北人民医院吴岩

1 胃食管反流病与食管癌

1.1 胃食管反流病（gestro-esophageal reflux disease。GERD）

1.1.1 定义 GERD为过多的胃十二指肠内容物反流入食管，引起反酸，烧心，反食等症状，并可有非心源性胸痛，支气管哮喘，慢性咽喉炎等食管外的表现。

1.1.2 分类 NERD：是指存在返流相关不适症状，但内镜下未见食管黏膜破损。

EE；是指内镜下可见食管远端黏膜破损。可以合并食管狭窄，溃疡和消化道出血。

BE（Barrett）食管：是指胃食管连接处近端的食管鳞状上皮被含有肠化的柱状上皮取代。有发展为食管腺癌的风险。

1.1.3 胃食管反流病的临床症状群 ①反流:：反酸、反食、反胆汁、嗳气。②食管刺激症状：烧心、胸痛、吞咽疼痛。③食管外刺激症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎等。④反流并发症：反流性食管炎、BE、食管狭窄等。⑤重叠症状：消化不良、IBS、便秘等。⑥心理障碍状态：焦虑、抑郁、睡眠障碍。

1.1.4 体征仅有剑突下压痛。

1.1.5 辅助检查 24小时食管pH监测，X线检查，内镜检查。

1.2 诊断和鉴别诊断，见表1。

表1 胃食管反流病与食管癌诊断和鉴别诊断

GERD	食管癌
发病年龄：中老年居多	80%50岁以后
性别：NERD，EEN男=女，BE男›女	男?女约1.3～2.7?1
危险因素：饮酒，吸烟，浓茶。非甾体类药	饮酒，吸烟，浓茶。非甾体类药
务农，弯腰，肥胖，高脂饮食，HP感染	含致癌化学物（食物，水，）霉变食物，真菌。
临床表现；反流症状群	进行性吞咽困难，咽下疼痛，脱水，贫血，营养不良，恶病质，锁骨上淋巴诘肿大。
X线检查：显示下段食管黏膜皱襞增粗，不光滑，可见浅龛影或伴有狭窄，食管蠕动可减弱，有时可显示食管裂孔疝。	早期黏膜皱襞增粗，迂曲如虚线状中断，或食管边缘毛刺状；小充盈缺损；小溃疡龛影；局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄，充盈缺损，管壁蠕动消失黏膜紊乱，软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损而管腔变宽的矛盾现象，其近端有轻至中度的扩张和钡剂潴留。
内镜检查：高清晰内镜下锐齿型，破碎型，三角延伸型，舌样延伸型的齿状线之一合并贲门黏膜绒毛样不平定为内镜阳性的主要指标、贲门松弛支持诊断的标准。	多见扁平或菜花样隆起，表面粗糙或结节状，病变呈环状生长引起黏膜向心性狭窄或偏位。或癌的浸润形成一个浅或深凹陷、附污岁苔，周围黏膜充血水肿，触之出血。活检组织癌细胞阳性。

注意：改为三线表格！！！！！

2 胃炎、消化性溃疡、胃癌的诊断与鉴别诊断

2.1 慢性胃炎

2.1.1 定义系胃黏膜的慢性炎症性病变，以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，嗜中性粒细胞和嗜酸性细胞可存在，但量少。病变分布并不均匀。

2.1.2 流行病学约50-60%人群患病率，20岁后开始增加，CAG则40岁后递增，病程数月?数年，与性别无关。

2.1.3 病理胃黏膜炎症性病变从浅表→深层→腺区，继之腺体破坏和减少（萎缩）的过程。可伴有肠腺化生，假性幽门腺化生，不典型增生。不同炎性细胞浸润分为静止期和活动期。

2.1.4 病因和发病机制 ①HP感染。②自身免疫因素。 ③十二指肠液反流：胆汁酸、胰液损伤胃黏膜屏障。 ④其他物理、化学、生物因素。饮酒、吸烟、营养不良、淤血、药物损伤、慢性疾病。

2.1.5 临床分类浅表性。萎缩性。浅表?萎缩，萎缩?浅表。

2.1.6 临床表现消化不良症状；上消化道出血；贫血、浮肿、舌炎。

2.2 诊断与鉴别诊断

表2 胃炎、消化性溃疡、胃癌的诊断与鉴别诊断

慢性胃炎	消化性溃疡	胃癌
发病率：中年以上多见达 52．2%	10～12% 男：女=3：1Du 好发青壮年，Gu的发病年龄迟10年	70%的病例分布于40～60岁之间男：女=3：1
临床表现：上腹部胀痛、暧气等消化不良症状	有周期性、节律性上腹部胀痛，腹部有固定压痛点	食欲不振、厌食。贫血、消瘦、上腹部包块左锁骨上淋巴结可触及
实验室检查：大便隐血（?）	短暂阳性	持续阳性
X线特征：正常或皱襞细小、低平。	龛影∠2、5CM壁光，腔外。胃壁柔软，呈星状聚合	〉2、5cm，壁不正，腔内，壁僵直，结节状，融合中断。
胃镜检查：皱襞正常、黏膜发红充血水肿，分泌物多。	圆形或椭圆形，底平，边光，白、灰白簿苔，周围黏膜柔软，可见皱襞向溃疡集中，活检（?）	不规则，底不平，边不整，结节状强直，苔污秽，活检找见癌细胞。

注意：改为三线表格！！！！！

3 炎症性肠病与结肠癌的鉴别

3.1 炎症性肠病

3.1.1 定义 UC和Crohn氏病统称IBD。UC主要累及直肠，乙状结肠。为浅层限于大肠黏膜和黏膜下层非特异性炎症。临床特点为慢性、间歇发作腹痛、腹泻粘液、脓血便，可伴局部和远处并发症，可发生于任何年龄。多见于20岁～40岁。

3.1.2 病因和发病机制

3.1.2.1 感染因素病前有菌痢、阿米巴痢疾史，与大肠杆菌O14感染有关。3.1.2.2 遗传因素种族差异。HLA?PR2多。

3.1.2.3 免疫因素病人血中有抗结肠上皮IgG、IgA或IgM抗体。病人血中有抗大肠杆菌O14型抗体，和结肠上皮细胞免疫复合物沉积。外周血T细胞数、淋转，PHA下降。

3.1.2.4 过敏因素牛奶，脂肪，某些特定食品诱发。

3.1.2.5 精神因素常有抑郁和焦虑表现，结肠动力紊乱。

3.1.3 临床表现

3.1.3.1 消化系统症状 ①腹泻粘液脓血便，每日4～10次以上。②腹痛?排便?缓解。里急后重，严重时持续性腹痛。③腹胀。④左下腹压痛、肠索、鼓肠。

3.1.3.2 全身症状 ①中、低、高热（活动期出现在中、重型者）。②贫血。③低蛋白血症。

3.1.3.3 肠外表现 ①复发性口腔溃疡。②眼虹膜炎、葡萄膜炎。③关节炎。④原发性硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化、淀粉样变。

3.1.4 实验室和其他检查

3.1.4.1 血液 HB，RBC↓↓↓，WBC↑↑N↑，E↑↑，ESR↑↑，CRP（+），A/G↓，肝功能受损。

3.1.4.2 粪便 RBC(+++),WBC(+++),脓细胞，吞噬细胞（+），培养（-）。

3.1.4.3 CF检查粘膜糜烂，多发浅溃疡，脓苔。易出血，假息肉形成，病变呈连续性、上行性。

3.1.4.4 X线钡剂灌肠多发性浅溃疡，肠壁呈锯齿状小龛影，圆形充盈缺损，肠壁短细变形，铅管状。

3.2 诊断和鉴别诊断大肠癌中年后发病多，单发大面积深溃疡，底不平，苔污秽，边缘堤状，坚硬，活检阳性。

常见消化道疾病的鉴别诊断