当前位置：妊娠合并糖尿病诊治
2012-03-02
扬州市妇幼保健院 陈 新
妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠亦称为糖尿病合并妊娠，以及妊娠期糖尿病。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。
1 诊断
1.1 糖尿病合并妊娠： 妊娠前已为糖尿病患者。妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊。①孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≥11.1mmol/L者。②妊娠20周之前，空腹血糖≥7.0mmol/L。
1.2 妊娠期糖尿病(GDM) 做50g葡萄糖负荷试验(50g，GCT)。
1.2.1 50gGCT的时间 所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠24周～28周，常规做50gGCT。具有下述GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重复做50gGCT。
1.2.2 50gGCT的方法 随机口服50g葡萄糖(溶于200ml水中，5分钟内服完)，服糖1小时抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖。血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)为50gGCT异常，应进一步行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)；50g GCT 1小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的孕妇，应首先检查FPG，FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)，不必再做OGTT，FPG正常者，尽早做OGTT。
1.3 高危因素 孕妇年龄≥30岁、体重指数≥24、有糖尿病家族史、多囊卵巢综合症、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史、不明原因多次自然流产史、胎儿畸形、死胎史、月经稀发、RVVC史。有以上因素应考虑有糖尿病的可能，进一步做75g葡萄糖耐量试验(75g OGTT) 。
75g葡萄糖耐量试验的方法 OGTT 前三天正常饮食，每日碳水化合物在150～200克以上，禁食8小时～14小时后查FBG，然后将75g葡萄糖溶于200ml～300ml水中，5分钟服完，服葡萄糖后1、2、3小时分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后l、2、3小时四项血糖值分别为5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L(105、190、165、145mg/dl)。OGTT的诊断标准也可以参考美国糖尿病学会(ADA)，空腹、服葡萄糖后l、2、3小时四项血糖值分别为5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L(95、180、155、140mg/dl)。
1.4 GDM的诊断 符合下列标准之一，即可确诊：①两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)；②OGIT四项值中二项达到或超过上述标准；③50gGCT 1小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)。
妊娠期糖耐量受损(GIGT)：OGTT四项值中任何一项异常，如果为FPG异常应重复FPG。
2 GDM的分级:
A1级：FBG＜5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L(120mg/dl)。
A2 级：FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。
3 治疗
3.1 DM计划妊娠前的咨询
糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图，眼底，肾功能，以及糖化血红蛋白确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。
糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。
3.2 妊娠期治疗原则
门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FBG及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。
3.2.1 饮食控制 妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。
孕期每日总热量：1800～2200千卡，其中碳水化合物占45％～55％，蛋白质20％～25％，脂肪25％～30％。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。
饮食控制3～5天后测定24小时血糖(血糖轮廓试验)：包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。
3.2.2 胰岛素治疗 根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖控制标准见表1。
表1 妊娠期血糖控制标准
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时 间
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血糖（mmol/L）
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血糖（mg/dl）
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空腹
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3.3～5.6
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60～100
|
|
餐后2小时
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4.4～6.7
|
80～120
|
|
夜间
|
4.4～6.7
|
80～120
|
|
餐前30分钟
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3.3～5.8
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60～105
|
三线表!!!
凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。
3.2.3 酮症治疗 尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/dl)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4U～6U的速度持续静脉点滴，每1～2小时检查一次血糖及酮体。
血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)时，应用5%的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2～3g葡萄糖加入1U胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。
补液和静点胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。
3.2.4 孕期化验检查及监测 动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末稍微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。
HbAlc：糖尿病合并妊娠者，每l～2个月测定一次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。
糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2者，孕期应检查眼底。
糖尿病合并奸娠者以及GDM A2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。
B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿血流等。
羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止奸娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松l0mg，以促进胎儿肺成熟。
3.2.5 分娩时机及方式
3.2.5.1 分娩时机： ①无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，孕39周左右收入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠；②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕37～38周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠；③有死胎、死产史；或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
3.2.5.2 分娩方式： 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。
3.3 产程中及产后胰岛素的应用
择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的用量，见表2。
表2 小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴
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血糖(mg/dl)
|
血糖(mmol/L)
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胰岛素量(u/h)
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点滴液体(125ml/hr)
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＜100
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＜5.6
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0
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5%葡萄糖乳酸林格液
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100～140
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5.6～7.8
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1.0
|
5%葡萄糖乳酸林格液
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140～180
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7.8～10
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1.5
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生理盐水
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181～220
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10～12.2
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2.0
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生理盐水
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＞220
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12.2
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2.5
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生理盐水
|
三线表!!!
产后胰岛素应用：GDM A2级者，产后复查FBG，FBG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2～2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2或孕前糖尿病患者产后输液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰岛素比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。
3.2.5.3 新生儿处理 ①新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末稍血糖测定；②新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；③提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10％的葡萄糖缓慢静点；④常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；⑤密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
4 GDM的产后随访
所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6～12周进行口服75克葡萄糖耐量试验(空腹以及服糖后2小时血糖)，根据血糖水平，可确诊为糖尿病合并妊娠，GIGT合并妊娠或GDM。
扬州市妇幼保健院 陈 新
妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠亦称为糖尿病合并妊娠，以及妊娠期糖尿病。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。
1 诊断
1.1 糖尿病合并妊娠： 妊娠前已为糖尿病患者。妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊。①孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≥11.1mmol/L者。②妊娠20周之前，空腹血糖≥7.0mmol/L。
1.2 妊娠期糖尿病(GDM) 做50g葡萄糖负荷试验(50g，GCT)。
1.2.1 50gGCT的时间 所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠24周～28周，常规做50gGCT。具有下述GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重复做50gGCT。
1.2.2 50gGCT的方法 随机口服50g葡萄糖(溶于200ml水中，5分钟内服完)，服糖1小时抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖。血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)为50gGCT异常，应进一步行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)；50g GCT 1小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的孕妇，应首先检查FPG，FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)，不必再做OGTT，FPG正常者，尽早做OGTT。
1.3 高危因素 孕妇年龄≥30岁、体重指数≥24、有糖尿病家族史、多囊卵巢综合症、早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史、不明原因多次自然流产史、胎儿畸形、死胎史、月经稀发、RVVC史。有以上因素应考虑有糖尿病的可能，进一步做75g葡萄糖耐量试验(75g OGTT) 。
75g葡萄糖耐量试验的方法 OGTT 前三天正常饮食，每日碳水化合物在150～200克以上，禁食8小时～14小时后查FBG，然后将75g葡萄糖溶于200ml～300ml水中，5分钟服完，服葡萄糖后1、2、3小时分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后l、2、3小时四项血糖值分别为5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L(105、190、165、145mg/dl)。OGTT的诊断标准也可以参考美国糖尿病学会(ADA)，空腹、服葡萄糖后l、2、3小时四项血糖值分别为5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L(95、180、155、140mg/dl)。
1.4 GDM的诊断 符合下列标准之一，即可确诊：①两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)；②OGIT四项值中二项达到或超过上述标准；③50gGCT 1小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)。
妊娠期糖耐量受损(GIGT)：OGTT四项值中任何一项异常，如果为FPG异常应重复FPG。
2 GDM的分级:
A1级：FBG＜5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L(120mg/dl)。
A2 级：FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。
3 治疗
3.1 DM计划妊娠前的咨询
糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图，眼底，肾功能，以及糖化血红蛋白确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。
糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。
3.2 妊娠期治疗原则
门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FBG及餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。
3.2.1 饮食控制 妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。
孕期每日总热量：1800～2200千卡，其中碳水化合物占45％～55％，蛋白质20％～25％，脂肪25％～30％。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。
饮食控制3～5天后测定24小时血糖(血糖轮廓试验)：包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。
3.2.2 胰岛素治疗 根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖控制标准见表1。
表1 妊娠期血糖控制标准
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时 间
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血糖（mmol/L）
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血糖（mg/dl）
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空腹
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3.3～5.6
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60～100
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餐后2小时
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4.4～6.7
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80～120
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夜间
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4.4～6.7
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80～120
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餐前30分钟
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3.3～5.8
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60～105
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三线表!!!
凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。
3.2.3 酮症治疗 尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/dl)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4U～6U的速度持续静脉点滴，每1～2小时检查一次血糖及酮体。
血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)时，应用5%的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2～3g葡萄糖加入1U胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。
补液和静点胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。
3.2.4 孕期化验检查及监测 动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末稍微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。
HbAlc：糖尿病合并妊娠者，每l～2个月测定一次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。
糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2者，孕期应检查眼底。
糖尿病合并奸娠者以及GDM A2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。
B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿血流等。
羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止奸娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松l0mg，以促进胎儿肺成熟。
3.2.5 分娩时机及方式
3.2.5.1 分娩时机： ①无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，孕39周左右收入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠；②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕37～38周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠；③有死胎、死产史；或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
3.2.5.2 分娩方式： 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。
3.3 产程中及产后胰岛素的应用
择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的用量，见表2。
表2 小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴
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血糖(mg/dl)
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血糖(mmol/L)
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胰岛素量(u/h)
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点滴液体(125ml/hr)
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0
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5%葡萄糖乳酸林格液
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100～140
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5%葡萄糖乳酸林格液
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140～180
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7.8～10
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生理盐水
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181～220
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10～12.2
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2.0
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生理盐水
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＞220
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12.2
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2.5
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生理盐水
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三线表!!!
产后胰岛素应用：GDM A2级者，产后复查FBG，FBG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2～2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2或孕前糖尿病患者产后输液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰岛素比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。
3.2.5.3 新生儿处理 ①新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末稍血糖测定；②新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；③提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10％的葡萄糖缓慢静点；④常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；⑤密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
4 GDM的产后随访
所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6～12周进行口服75克葡萄糖耐量试验(空腹以及服糖后2小时血糖)，根据血糖水平，可确诊为糖尿病合并妊娠，GIGT合并妊娠或GDM。
苏公网安备 32100202010321号