血栓与止血的实验室检查

      血栓与止血（thrombosis and hemostasis）是一门研究止血机制及其疾病的边缘学科。临床上，由于止血机制的亢进或减低，可分别引起血栓病或出血病。近年，随着生活水平的提高和人类寿命的延长，血栓病的发生率和病死率日趋增高。血栓与止血的早期诊断除须以临床资料（病史、家族史、症状、体征）为基础外，实验诊断也越来越为临床所重视。近年来，科学和技术的发展也为血栓与止血提供了先进的检测手段。

1．1凝血功能检测

     临床实验室最常开展的检查包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)，主要用于手术前及出血性疾病的检查。其它用于凝血功能检测的主要有凝血因子(Factor) Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等因子的检测，用于先天性或获得性因子缺乏疾病的检查。

1．2抗凝部分

      通常包括肝素(HEP)、抗凝血酶?Ⅲ(AT?Ⅲ)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、活化蛋白C抵抗性试验(APC?R)、狼疮抗凝物(LA)检测等，其检测分别具有各自的临床意义。如狼疮抗凝物(LA) 是一种与血栓形成，血小板减少和周期性流产相关的免疫球蛋白。 此种物质属于IgG或IgM，可抑制因子Ⅻa和Ⅹa，干扰基于磷脂的凝血试验，包括PT和APTT，在这些试验中狼疮抗凝物起抑制作用。APTT是过筛这种抗凝物质的最常用试验。 见于系统性红斑狼疮(SLE)，自发性流产，多发性血栓形成和血小板减少症等。

1.3纤溶部分

      通常包括D?二聚体(D?Dimer)、纤溶酶原(PLG)、α-2-抗纤溶酶 (α-2-APL)、 纤溶酶原激活抑制物(PAL)等的检测。

     Sonoclot 分析仪用于评价血小板的功能。通过弹簧片带动探针振动（上万次/分钟）的衰减来监测粘性。当振动受到形成中的血凝块的抑制时，仪器需要增加动力以维持振动，因此所需用于维持振动的动力于形成中的血凝块的粘性成比例变化，可间接判断血小板的功能。该机测得的全血ACT的CV接近7%，其他与血凝有关检测项目的CV也较大（9.2-41.7%）,故该机用于全血凝血功能的定量检查尚不完善 ^[1]。

     新型的血小板聚集仪不但可较精确地行全血、血浆的血小板聚集功能检测，还可观察血小板钙、血小板ADP释放、模拟人体内止血过程的血小板功能仪，准确、客观地解决了评价血小板粘附功能的问题。如通过对血小板功能的检测，临床可以对阿斯匹林耐药导致的血液凝固性增加进行评估从而改变用药或添加剂量^[2]。然而血小板聚集功能受到较多因素的影响如慢性肝炎病人体内的nitrosothiols^[3] 、贫血小板血浆（PPP）对富血小板血浆（RPP）的稀释倍数^[4]、在肥胖和糖尿病患者中还与体内瘦素的水平有关^[5]，CRP也能对血小板的聚集造成影响^[6]。

      血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪器，其所描图形与实际凝血过程一一相对。TEG检测是从凝血开始至凝血形成，并到血块回缩和纤维溶解为结局，精密度、准确性及稳定性高，对血液成分无破坏。临床医生可根据图形得知凝血各环节存在的问题，对凝血异常进行有效的处理，防止凝血异常的进一步恶化和不可控制的大出血。当相应治疗措施实施后，又可准确从图形上观察到治疗效果。传统凝血测定法不能提供血小板与凝血级联之间的任何相互作用，不少ACT、PT、PTT值正常但仍然有活动性出血及凝血异常现象。表1为TEG检测时提供的主要参数的临床意义。可应用于临床的各个方面：①病人的凝血状况，是低凝还是高凝，还是纤溶亢进；②对成分输血进行正确指导；③准确区分DIC阶段，是原发还是继发纤溶亢进；④判断肝素的使用效果；⑤鉴别诊断术后出血的原因，评估发生或再次发生缺血事件的风险；⑥判断各种抗血小板药物如阿斯匹林、波立维等的疗效。

R	R时间是血样放在TEG®分析仪上，直到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。
α	α评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度。
K	K时间评估血凝块强度达到某一水平的速度。
MA	MA，即最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通过Ga+/XIIIa相互联结的最强的动力学特性，代表纤维蛋白凝块的最终强度。
LY30	LY30指MA出现后30分钟幅度下降的速率。

      Elisabeta C等^[7]对10例活体肝移植供者（LDLT）的术前及术后的凝血状态进行了评价，检测项目包括血小板计数、PT-INR、APTT及TEG。在围手术期所有供者的PT及TEG均显示正常，术后除了血小板降低、PT-INR增加、APTT正常外，4例患者在术后第5天6例在第10天TEG呈现进行性高凝状态，1例在第5天TEG呈高凝状态的患者在第8天发生深静脉栓塞，使用肝素后解除。除常规试验提示高凝状态外，TEG显示在大部分LDLT肝切除后的高凝状态。说明TEG对于供者的围手术期处理及指导抗凝用药增加安全性是非常有效的。Douglas J等^[8]用TEG研究了240例术后包括心肌梗塞（MI）在内的术后并发症患者的MA，结果表示有MA增加的血栓并发症的发病率（8.4%） 明显高于MA<68mm的患者的发生率（1.4%,P=0.0157）。而且在MA增加组中，发生术后MI的比率（6.3%）显著高于MA>68mm组（0%，P=0.0035）。因而通过TEG确认的术后高凝状态与术后血栓并发症（包括MI）明显相关联。Paul A对经皮冠状动脉介入治疗患者的血小板反应性、快速纤维蛋白产生及高凝血酶诱导的凝血强度与缺血事件的相关性后发现，血小板高活性、凝血增强及快速纤维蛋白形成是PCI术后缺血事件的危险因素，且凝血强度比ADP诱导的血小板聚集对缺血事件的发生更具有预示作用^[9]。在产科的应用中，有作者研究了羊水对孕妇凝血和血小板功能的影响。将不等量的（10-60μl）的羊水加入至330μl血液中，经检测得到R在加入10μl羊水的样本时间明显下降。使用Reopro-TEG技术测定的血小板功能在加入30μl羊水的样本中增加。在任何样本中无纤溶迹象。该研究证实凝血状态的改变是羊水栓塞恒定的伴随者^[10]。Mittermayr M等^[11]使用TEG对含有鱼精蛋白和肝素样本凝血时间（CT）检测后显示，对两者进行检测，其比率能将肝素的作用（CT-INTEM：CT-HEPTEM>1）从鱼精蛋白过量（CT-INTEM：CT-HEPTEM=1）中区分出来。在输血工作中，有作者^[12]在研究中发现，在CABG（coronary artery bypass graft）中不正确的血小板输注可以使严重副反应增加，再次发作风险增加3成，死亡率增加5成。而其他学者证实当TEG应用于凝血监测时，可以明显减少血制品的使用，减少并发症和死亡率，并且减少患者的住院时间^[13]。

      由于血栓与止血试验的特殊性，迄今关于血小板功能、抗凝因子、纤溶成分的检测尚缺乏成熟的标准化方案，仅在PT、APTT和FIB三项试验，国际血液学标准化委员会（ICSH）、国际血栓与止血委员会（ICTH）或美国临床生物化学标准化委员会（NCCLS）有较明确的规定。对于PT试验：①用不同级别的凝血活酶国际参考品（如原级凝血活酶参考品67/40，次级参考品68/434等），校正本土制备或生产的组织凝血活酶参考物，本土生产的凝血活酶试剂必须标有国际敏感指数（ISI）值；②结果的报告方式弃用“活动度”，采用“秒（s）”和“患者PT与正常PT比率（PRT）”，在口服华法林类药物监控时，采用“国际标准化比值（INR）”。对于APTT试验，推荐的方法与仪器要求基本同PT试验。对于纤维蛋白原试验，世界卫生组织的生物标准化委员会已将1992年问世的纤维蛋白原标准品89/644定为国际参考品（IRP），并推荐采用改良Jacobsson法和IRP来标准化本地区的次级标准品。需要注意的是，目前国内使用的某些仪器可以根据PT的变化换算出纤维蛋白原含量，这种方法只能对纤维蛋白原含量作出大致估计，当含量明显异常特别是明显减低时，不能准确判断。POCT (point of care test)的发展，使ACT、APTT、PT、D-二聚体的测定可以在床边进行，方便了临床和病人。随着基因克隆技术日趋成熟，所有在凝血过程中起作用的凝血因子cDNA和基因都已被克隆出来，将为研究凝血因子蛋白质的结构、功能、生物合成开辟新的途径。基因芯片的应用也为某些遗传性出血性疾病（如血友病）提供了快速的诊断手段。

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