老年性白内障的超声乳化联合多焦人工晶体植入的临床观察

      老年性白内障是目前世界上最主要的致盲性眼病，也是我国的首位致盲原因^[1]，白内障手术先后经历了针拨术、囊内摘除术、大切口囊外摘除术、小切口囊外摘除术、超声乳化术等主要阶段^[2]，随着人工晶体的出现和手术的不断改进，提高白内障术后的视功能正越来越受到人们的关注，如今白内障手术已变成现代屈光手术。发病后患者的生存质量尤其是与视觉相关的生存质量有不同程度的下降，手术后患者视力的提高是手术追求的主要目标。本研究主要观察白内障超声乳化术后植入多焦人工晶体对患者的视力恢复，从而为患者术后提高生活质量提高临床参考。

1.1 临床资料

收集老年性白内障患者64例（83只眼），男30例，女34例。右37眼，左46眼。年龄53一91岁（平均65岁）。病例选择条件：术中无并发症的超声乳化+人工晶体植入的老年性白内障患者；随机分为对照组和实验组，实验组40眼,对照组43眼，两组的年龄、性别和眼别差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 仪器与材料

美国AMOwhiteStar系统超声乳化仪。粘弹剂为ALCON粘弹剂或奇胜透明质酸钠。显微镜系统为德国Zeiss150手术显微镜。实验组人工晶体为：美国ALCON ReStor(SA60D3)折叠式渐进衍射多焦点人工晶体，对照组人工晶体为:美国ALCON (SN60AT)折叠式球面人工晶体。两者皆为疏水性丙烯酸酯可折叠一体式人工晶体。

人工晶体屈光度计算采用SRK-T公式。实验组术后预留屈光度值为0~0.5D，对照组术后预留屈光度值为-1.0~ -0.5D。

1.2.2 麻醉

相关术前准备后爱尔卡因表面麻醉。不能合作者使用2%利多卡因行球结膜下注射麻醉。

1.2.3 手术方法

全部手术在Zeiss显微镜下使用美国AMO超声乳化仪，采用标准的超声乳化白内障吸除术(由同一手术医生完成)。经术前常规散瞳，表面麻醉后，于11:30透明角膜缘3.2mm自闭切口， 3：00透明角膜缘辅助切口，前房内注入粘弹剂，撕囊针完成5．5 mm连续环形撕囊，水分核后超声乳化吸除晶状体核，灌注和抽吸晶状体皮质后，再注入粘弹剂于前房，植人人工晶体吸出粘弹剂。术毕，用典必殊眼膏涂眼包扎。手术灌注液均为林格液。

1.2.4 术后处理

所有手术病人均在术后24 h打开包扎开始滴眼。典必殊滴眼液、双氯酚酸钠眼液、托吡咔胺眼液使用4周。术后三天、一个月及三个月记录各项数据。

1.2.5 统计学分析

本研究以SPSS12.0统计软件进行统计学处理，实验数据以均数±标准差（ ±S)表示，组间采用χ²检验对计数资料进行统计学分析。

2.1 术后三天患者裸眼视力情况

所选病例术中均无瞳孔变形、人工晶体偏位、黄斑囊样水肿等并发症发生，术后患者有良好的远视力，第三天对患者进行视力检查，实验组的裸眼近视力为0.42±0.17与对照组的0.18±0.11有显著差异，两组均有良好的远视力但比较无统计学差异，结果见表1。

注：与对照组比较^** P<0.01；

2.2 术后四周患者视力

术后一个月实验组裸眼远视力<0.5者6人，在0.5与1.0之间的25人，大于等于1.0的9人，与对照组比较差异无显著意义；实验组裸眼近视力≥0.5者共36只眼其中≥1.0 者6只眼，明显优于对照组( P < 0.01)；术后一个月，以近视力近视力≥0.66为准，对患者进行视力矫正，多焦晶体组有8人需要矫正，而单焦对照组32人需矫正，结果如表2所示。

 

2.3 术后三个月患者矫正视力及后囊膜浑浊情况

术后三个月患者视力稳定，对矫正后的视力进行统计，矫正后的远近视力在0.5-1.0间的减少术后晶状体后囊膜混浊实验组3只眼，对照组4只眼，结果见表3。

 

 

2.4 术后视觉异常

实验组有3例有视觉不适，白天生活基本正常，夜晚有中主诉眩光、光晕症状，1只眼视力虽较好,但仍主诉视物模糊。对照组中主诉眩光、光晕症状者3例，程度均较轻微。

2.5 术后戴镜情况

实验组双眼手术者15例,长时间阅读需戴镜者6例（40%）。对照组双眼手术者16例,阅读需戴镜者14例(89%) 。

白内障患者特别是老年性白内障患者由于其屈光间质的混浊，引起单眼或双眼的视力减弱、低下甚至阻断了视觉信息向中枢的传递，从而影响了中枢的影像加工过程，造成双眼视网膜成像不清晰或影像相差过大，因此不能产生良好的双眼视觉^[3]。伴随白内障技术的发展和人工晶状体的日趋完善以及随着生活水平的提高，白内障患者对术后视功能的期望值愈来愈高，不仅要有良好的视力，而且要有良好的视觉功能，具有良好的融合和立体视^[4]。

自1949年Ridly首次施行人工晶状体植入术以来，人工晶状体已成为矫正白内障术后无晶状

体眼最好的光学透镜。为了使人工晶状体植入术后术眼具有一定程度的调节能力，获得良好的全程视力(远、近视力均≥0.5) ，减轻患者对眼镜的依赖，部分研究者在单焦点人工晶状体的基础上开始研制多焦点人工晶状体^[5]。Acrysof Restor SA60D3渐进衍射型多焦点人工晶体能同时发挥控制图像质量和能量平衡的作用，其光学前表面中央直径3.6mm区域有12个阶梯环，阶梯高度从中心向周边以1.3μm到0.2μm的阶梯递减，并且从中心向周边衍射间距逐渐减小，通过阶梯高度控制光线分布，宽度用以增加近视力度数，区别于以往的全光学面衍射多焦晶体。Restor人工晶体较高的梯度差将光线会聚到近焦点，较低的梯度差将光线会聚到远焦点，各级光线逐渐混合为物像。其中中心阶梯环直径为0.75mm即使瞳孔直径1.5mm仍有3个阶梯环，从而在明暗光条件下达到理想的光线能量分布。

大量的临床资料也表明植入多焦点人工晶状体能获得良好的远视力，其术后效果与单焦点人工晶状体相似。国外临床资料表明多焦点人工晶状体眼近视力明显优于单焦点人工晶状体眼^[6-7]，这与本文研究结果相一致。本临床观察中两组术后早期均可获得满意的裸眼远视力，术后视力保持稳定，术后多焦晶体组近视力明显优于对照组，需要矫正视力的患者也低于对照组，对镜片的依赖也降低。两组的术后并发症及视觉异常均不明显，并且无统计学上的差别。

本人就白内障超声乳化联合人工晶体植入进行临床总结：为了保证术后满意的效果，应至少做到以下几点：（1）手术适应症的掌握：a 术前医学排除的标准包括：瞳孔直径<0.25mm、角膜散光＞1. 0D、伴有其他眼病的、术前有畏光症状的、既往曾接受屈光手术者、1眼已植入单焦晶状体；b 主观排除的标准包括：非常挑剔者、对术后效果有不切实期望者、想戴镜者、需要夜间驾车者。(2) 高质量的手术：为了控制术后散光，必须采用3.2mm 以下切口的无缝线手术；为了防止人工晶状体位置的偏移，最好是5.5mm连续环形撕囊，晶状体植入囊袋内；（3）应准确计算多焦点人工晶状体的屈光度；（4）良好的术前谈话。

通过临床的对比观察发现，新型可折叠一体式多焦点人工晶状体可以提供良好的远、中、近视力，同时对视野和球差无明显影响，提高了视觉质量，术后80％以上的患者无需戴镜，明显优于单焦晶体，并且多焦晶体具有一定的拟调节力，是目前较理想的人工晶状体，但价格偏高，临床上进一步推广应用受到价格的限制。

 

[1] 何守志.21世纪白内障复明工作面临挑战[J]. 中华眼科杂志，2001, 5(9):4-7

[2] 李风鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996,2802-2803

[3] Sherafat H, White JE, et al. Anomalies of binocular function in patients with

longstanding asymmetric keratoconus [J]. British journal of ophthalmology, 2001,85:1057-1060

[4] Eva  Stiffer,  Stefan  Sacu, et al.  Function vision with cataracts of different

morphologies: Comparative study [J]. Cataract Refract Surg, 2004, 30(9): 1883-1891.

[5] Bellucci R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol, 2005, 16 (1) :33-38

[6] Javitt JC, Steinert RF. Cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: a multinational clinical trial evaluating clinical, functional,and quality-of-life outcomes [J]. Ophthalmology, 2000, 107(11): 2040-2048

[7] Javitt J, Brauweiler HP, Jacobi KW, et.al. Cataract extration with multifocal intraocular lens implantation:clinical,functional, and quality-of life outcomes .Multicenter clinical trial in Germany and Austria.[J] Cataract Refract Surg, 2000, 26(9):1356-1366