准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术保护上皮活力的护理

     LASZK是准分子激光上皮瓣下磨镶术，简称EK手术。是近年发展起来的一种新型屈光手术，其术后视力恢复快且稳定，并发症少，不仅在治疗低中度近视时比PRK优越，而且在治疗高度近视但角膜薄时比LASIK更加安全有效。是结合两者之优点，避免两者之不足。收集我院2007年1­­?12月行LASEK手术治疗185例，围绕“保护上皮活力”这一前提进行护理，术后未见严重haze及各种并发症，取得较满意的效果，现将护理体会报告如下：

1.   临床资料：

1.1.   时间：2007年1?12月，收集我院LASEK手术185例，男133例，女52例，年龄18?40岁，屈光<3.00DS 13例，3.00?6.00DS 116例，>6.00DS 56例。散光0?3.00DC。

1.2.   术前检查：视力（裸眼视力、矫正视力）、医学验光、角膜地形图、非接触眼压、泪液检测（BUT、STT）眼轴、超声角膜厚度测定、眼前节、眼底、屈光度稳定2年以上，无眼部疾病及全身疾病，非疤痕体质，配戴软性接触镜者术前停戴2周以上。术前3天滴托百士眼液。

2.      手术方法：

使用美国VISX S4准分子激光机，用0.4%倍诺喜爱滴眼液2次表面麻醉，BSS液冲洗结膜囊，吸水海棉擦干角膜表面水份及油脂，置上皮酒精罩环于瞳孔中央，内注20%酒精溶液与角膜上皮接触11?14S，吸水海棉吸干酒精后移除酒精罩环，用BSS液彻底冲洗残余酒精，用角膜上皮铲小心分离角膜上皮瓣，边分离边将其卷起叠放于12点处，清洗角膜表面、吸干水份。行常规准分子激光角膜切削、BSS液冲洗切削面并顺势使上皮瓣复位，确认上皮瓣复位粘贴稳定后，配戴软性角膜接触镜。术后滴典必殊、安贺拉眼液，眼罩遮眼。

3.      术前护理

3.1.   严格掌握适应症：协助医生做好各项术前检查，尤其是角膜上皮完整性的检查，对长期配戴接触镜的患者至少停戴2周，特别是长期配戴接触镜、泪膜破裂时间较短，应予以人工泪液.。如爱丽眼液或潇莱威眼液体每天3-6次，实验研究长期应用能促进角膜上皮细胞的生长，可以改善LASEK整体疗效^①。

3.2.   训练指导：特别强调再好的激光设备和医生的技术都离不开患者术中自身的配合。指导患者进行眼球固视训练2?3次/d，每次5?10分钟，使患者尽量减少术中因眼球运动而引起偏心切削。因眼球的急速运动下切削会带来一定的偏差。偏心切削角膜可导致术后眩光、散光、视力差等并发症^②。

3.3.   心理护理：由于个体差异及手术难以控制因素，目前对近视散光的矫正率尚不能达到100%的理想效果，因此术前应详细了解患者的手术动机和期望，恰当地给患者讲解手术的原理、手术方法及术后视力、矫正视力的相关性，耐心向患者说明术后可能出现的并发症和不良后果。心理护理应符合医疗原则，并与医生的术前谈话保持一致性，使患者对手术的正确理解和建立合理的期望值，让患者充分认识到激光手术是一种选择性矫正或降低屈光度的方法而不是根治方法，打消其不切实际的愿望，从而提高患者对手术效果的满意度。

4.      术中护理：

4.1.   掌握角膜表面麻醉深度，以达到患者无痛，但无角膜水肿的状态。严格掌握控制滴麻药的时间、次数，用0.4%倍诺喜眼液2次，每次1滴。首次在患者平躺在手术台上固定好头位后，第2次在医生给患者消毒铺巾后点药，两次之间间隔5分钟。

4.2.   酒精溶液浓度的配制与浸泡角膜上皮的时间：研究表明：酒精对角膜上皮张力的影响取决于酒精浓度及其作用时间^③。浓度低于18%的酒精对角膜上皮浸润效果差，无法满足松解上皮细胞的需要。而高于20%的酒精对角膜上皮及基质的毒性较大，不适于临床应用。Bernhard^④发现暴露于20%的酒精溶液15?30秒，绝大多数角膜上皮保持活力。而角膜上皮活力决定了术后反应的轻重，对手术效果也起到非常关键的作用，减少术后haze的发生^⑤。20%的酒精溶液现用现配，剂量准确。方法为抽取无水酒精0.2ml加无菌注射用水至1ml。协助医生进行酒精浸泡角膜上皮的计时：从酒精滴入酒精罩的第一滴起计时，一般情况下为12?13s，长期戴接触镜患者延长2S。

4.3.   接触镜的选择及护理：一般使用透氧性（DK值）>80，含水量约40%低度数或零度的亲水软性接触镜。注意使用有效期。术中上皮瓣复位后戴上接触镜。注意接触镜的正反面。让患者自然瞬目，将接触镜下的水分挤出来，有利于固定；同时要看它的活动度，如果活动度大，应及时更换。另外看眨眼后上皮瓣有无皱拆，发现情况给予处理。

5.      术后护理：

5.1.   健康宣教：告知患者眼内放置接触镜时间一般为一周，在此期间勿挤压、揉眼，每晚必须戴眼罩睡觉。在此期间严防生水、脏水进入眼内。在术后第1?3天，眼睛有不适感，表现为异物感、磨沙感、畏光、流泪，为正常的角膜上皮愈合过程反应，无需处理。术后一周复诊，取角膜接触镜。密切观察角膜上皮情况，调整术后用药。

5.2.   用药指导：教会患者正确的点药方法。嘱患者眼睛向上看，轻轻将下脸向下移，请勿碰上脸，眼药水瓶口离眼睛一定的距离，滴下穹窿部，闭眼5分钟，间隔5分钟滴另一钏眼药水。原则为高频激素眼药水早期介入，以抗机械和化学合并引起“上皮细胞休克”。术毕立即滴典必殊、安贺拉各四次，间隔5分钟，回家后滴金因舒、典必殊、安贺拉三种眼液，包括手术当日，每日四次。直至一周后复诊。在此期间有情况随时复诊。一周后复诊取镜，角膜上皮愈合良好的更换眼液，0.1%氟美瞳+人工泪液（爱丽，泪然）,原则为梯次递减，从每日6、5、4、3、2、1，每3周减一次。以保持良好的视力，减少haze的发生，直至停药。

 

①    张晓峰、查龙标、马小玲 透明质酸钠对上皮角膜磨镶术后角膜上皮愈合的影响  中国实用眼科杂志2002.20(11)：852?853

②    周行涛、戴锦晖、吴良成等  LASEK纵横谈[J] 眼科时讯 2003.18(10)：14?18

③    Chen CC. Chang J-H Lee JB. Et all. Human corneal epithelial cell viability and morphology

after dilnte alcohol erposure invest ophthalmol vis sci 2002;43;2593-2602

④    Bernhard G Christoph W von M Alexandra KD etal Vitality of epithelial cells after alcohol exposure during caser-assisted subepithelial lceracectomy flap preparation J Cataract Refract Surg 2002;28:1841-1846

⑤      刘炯、陈跃国  准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术   屈光手术杂志 2007.2：18?23