倍频Nd：YAG激光光凝对不同分期糖尿病视网膜病变患者视力康复的影响

      糖尿病视网膜病变（Dibetic Retinopathy, DR）是糖尿病最严重的并发症之一，是现代社会成人致盲的重要原因。随着激光技术的不断发展，全视网膜光凝术（panretinal photocoagulation，PRP）已成为目前治疗增殖前期糖尿病视网膜病变(preproliferative diabetic retinopathy, PPDR)和增殖期糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy， PDR）的最好治疗手段之一。本文回顾分析了我院219例（368眼）接受倍频Nd：YAG激光光凝治疗的糖尿病视网膜病变患者，探讨倍频Nd：YAG激光光凝对不同分期糖尿病视网膜病变患者视力康复的影响。

1．  一般资料

糖尿病视网膜病变患者共219例368眼，男86例147眼，女133例221眼，年龄21-75眼，平均57.5岁，随访3~48月，病例收集从2002年至2006年。糖尿病病程1年~38年，平均11.4年。其中Ⅰ型糖尿病17例，Ⅱ型糖尿病202例，增殖前期76眼，增殖期292眼，其中高危PDR135眼。

2．方法

368眼均根据DRPS制定的治疗技术规定行光凝治疗,治疗前行视力、眼压、视野、眼底荧光血管造影、血压等检查。使用BVI公司生产的倍频Nd：YAG激光治疗仪。根据DR的严重程度、病变范围选择合适的PRP技术：PPDR行次全视网膜光凝（Sub-PRP），早期PDR行标准视网膜光凝（S-PRP），高危PDR行超全视网膜光凝（E-PRP）^[4]。伴有黄斑水肿者首次将黄斑区给予局灶性或格栅样光凝。光凝治疗后定期复查，3、6、12月后复查眼底荧光血管造影，若NV未褪或NP区残留，酌情追加光凝。

3．疗效评价

3．1 视力改变：国际视力表查远视力，视力提高两行或以上为视力提高，视力下降两行或以下为视力下降，否则为视力无变化，治疗后视力提高或无变化者为治疗有效。

3．2 眼底改变：FFA显示，PPDR者无灌注区部分或全部消退为治疗有效，PDR者视网膜新生血管部分或全部消退者为治疗有效。

1．  视网膜光凝术后视力变化（表1）：在随诊期内，PPDR视力提高和不变者占77.6%，早期PDR视力提高和不变者占83.4%，而高危PDR视力提高和不变者占65.2%。

PPDR        76        7（9.21）           52 (68.4)            17 (22.4 )

早期PDR    157       22 (14.0 )           109 (69.4 )            26 (16.6 )

高危PDR    135       24 (17.8 )            64 (47.4 )            47 (34.8 )

 

2．  视网膜光凝术后眼底变化（表2）：

 

分期       眼数                    NVE或NVD或NP消退（%）                

PPDR        76        42（56.6）           23 (30.3)            11 (14.5 )

早期PDR    157        60 (38.2 )            72 (45.9 )            25 (15.9 )

高危PDR    135        18 (13.3 )            59 (43.7 )            58 (43.0 )

   根据FFA结果，经过一次全视网膜光凝后，PPDR有效率为86.9%，早期PDR有效率为84.1%，而高危PDR有效率仅为57.0%。经一次或多次追加光凝后，PPDR仍有7眼（9.2%）发展为PDR，但随访期内无一例行玻璃体切割术；PDR有4眼(2.5%)行玻璃体切割术；高危PDR最终有28只眼(20.7%)行玻璃体切割术，5眼(3.7%)因合并新生血管性青光眼行视网膜或睫状体冷冻术。

     糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一，为目前发达国家主要致盲眼病之一，近年来在我国亦有逐年增高的趋势。全视网膜光凝术目前已成为治疗DR的最有效方法之一。PRP治疗DR的原理是^[1，2]：全视网膜光凝术可破坏代谢活跃的色素上皮-光感受器复合体，使本来供给外层视网膜的来自脉络膜的氧有利于向视网膜内层弥散，减少视网膜缺血区域，改善内层视网膜的氧供给。这不仅可减少血管增生因子的产生，还可促进视网膜色素上皮新生血管抑制因子，从而防止新生血管形成和促进已形成的新生血管消退。

     倍频Nd：YAG激光为波长532nm的纯绿光，波长位于氩绿激光（514nm）与氪黄激光（568nm）之间。其穿透力较氩绿激光强，对屈光间质的弥散也相对减少，且很少被叶黄素吸收，非常适宜对DR的治疗^[3，4]。本组中我们用倍频Nd：YAG激光治疗DR病人368例，总有效率达75.5%，所有病例均未出现明显光凝并发症。说明倍频Nd：YAG激光治疗DR是安全有效的。

      影响PRP术后视力康复的因素很多，其中根据DR严重程度选择不同的PRP技术是成功的关键之一^[4]。在本组研究中，按DRPS制定的技术规定，PDR在1000~1500点，高危PDR在1500~2000点以上，PPDR在800点。另外，选择合理的激光参数，达到最佳治疗作用的有效光斑，为明显灰白色的Ⅲ级强光斑^[5]。本研究中每次光斑数≤400个点，无脉络膜脱离发生，视网膜水肿反应不明显。在本研究中，无论是PPDR、早期PDR、高危PDR，均取得了较好的效果，表明PRP术成功的关键包括：根据DR严重程度确定视网膜的光凝范围和光斑密度，合理应用激光参数确保高比例的视网膜有效光斑。

    选择合适的时期行PRP是影响PRP术后视力康复的的又一重要因素。本组中收集的病例行PRP后，根据FFA结果， PPDR有效率为86.9%，早期PDR有效率为84.1%，而高危PDR有效率仅为57.0%。虽然不同分期DR采用了不同的PRP技术，但预后还是不同，高危PDR的视力预后明显低于PPDR和早期PDR。PDR如伴有玻璃体出血则是影响光凝效果的主要因素。由于屈光间质清晰度下降，使用倍频Nd：YAG激光光凝时，过多热量被玻璃体吸收，穿透力降低，难以在视网膜上得到有效光凝斑，使单次治疗效果不够理想，需反复光凝，易导致增殖性视网膜病变的发生。对此类病例，如使用多波长激光机中的氪红激光光凝效果会更好，并且能最大限度避免增生性视网膜病变的发生。这亦是倍频Nd：YAG激光应用的局限性。因此，使用倍频Nd：YAG激光行PRP最好在PPDR或早期PDR时进行^[6]。早期行PRP的DR患者无论是视力丧失或玻璃体出血需行玻璃体切割术的发生率均较低^[7]。但我国现阶段仍有很多DR患者直至发展成高危PDR才接受光凝治疗，在我们的研究中高危PDR亦占36.7%。这亦提示我们对DR应早期发现，在尚无玻璃体出血时及时行PRP，以阻止病情发展，最大限度保护病人的视功能，提高生存质量^[8]。

黄斑水肿亦是影响PRP术后视力康复的的重要因素之一^[9]。对于伴有黄斑水肿的PPDR或PDR患者，首先行黄斑部“C”形光凝，再行PRP治疗；但对于高危PDR患者，首先尽快完成PRP，然后再行黄斑部“C”形光凝。我们观察到，在治疗的头1~2个月，首先处理黄斑部者比后处理黄斑部者的视力恢复好，3~4月后视力恢复程度后者仍不如前者，考虑是由于在完成全视网膜光凝后的病理性水肿的同时，又有黄斑光凝造成的局限性水肿，二者相加可以形成弥漫性水肿或者水肿加重形成囊样水肿，造成一定程度的不可逆的损害。

另外，PRP术后长期随诊亦十分重要。糖尿病视网膜病变的激光治疗是目前治疗DR的有效措施，但也是一个长期的过程。即使早期患者光凝后视力恢复，定期的复查及FFA检查，仍然至关重要。要及时发现病变，作补充光凝，避免视力的丧失。

综上所述，不同分期DR全视网膜光凝术后预后不同，选择合适的时机和合理的激光参数对不同分期DR进行全视网膜光凝术是确保DR患者视力康复的关键。

1  张承芬，张惠蓉主编。糖尿病的眼部并发症及治疗。北京；人民卫生出版社，2003，62

2  Stefansson E .  The therapeutic effects of retinal laser treatment and vitrectomy.  A theory based based on oxygen and vascular physiology. Acta Ophthalmol Scand,2001,79:435~440.

3 惠玲，师晓丽，王雨生，张自峰。倍频532nm激光治疗糖尿病视网膜病变50例。国际眼科杂志，2003；3（4）：46-48

4 孙兴铨，王燕琪。激光全视网膜光凝术激光量和疗效的临床分析。中华眼底病杂志，1997，13：195～196

5 张承芬主编。眼底病学。北京：人民卫生出版社，1998，701

6  Ferris F. Early photocoagulation in patients with either type Ⅰ or type Ⅱ diabetes.  Trans Am Ophthalmol Soc, 1996, 94: 505

7  Fong D S, Ferris FL, Davis MD.  Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study: ETDRS Report No.24.  Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group. Am J Ophthalmol, 1999, 127(2): 137

8  Cunba-vaz J.  Lowering the risk of visual impairment and blindness.   Diabel Med, 1998, 15(Suppl4):47-50

9 傅永艳，孙焯，金永华。倍频532nm激光治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿的临床观察。国际眼科杂志，2004；4（5）：947-948